立法院第8屆第4會期社會福利及衛生環境委員會舉行「我國健保醫療體系造福病患，卻造成醫護人員『五大皆空』窘境，健保在供給面與需求面該如何尋求平衡點？」公聽會會議紀錄 時　　間　中華民國102年11月13日（星期三）14時33分至17時6分 地　　點　本院群賢樓801會議室 主　　席　江委員惠貞 主席：今天社會福利及衛生環境委員會舉行「我國健保醫療體系造福病患，卻造成醫護人員『五大皆空』窘境，健保在供給面與需求面該如何尋求平衡點？」公聽會，原則上每位發言時間第一輪為5分鐘，等大家都發言之後，也可以要求第二輪發言。我們希望各界的意見透過公聽會加以聚焦，事實上，召開公聽會的用意就是把各界的研究結果、理念、立場等做一個聚焦，如果公聽會的過程只是南轅北轍，那麼立法院就不知如何修法和立法，也不知如何處理社會上的各種現象，所以本委員會試著提供三個討論議題。 健保從84年實施以來，從開始規劃到執行等各個階段，有非常多的人投入，我們很慶幸在84年執行了這樣的政策，其實要推動這個政策是有超級的困難度，而推行的結果，民眾的滿意度從過去20%到現在已經超過80%，甚至可能有更高的滿意度，可是對醫療、醫事貢獻者是不是有平等的對待？尤其補充保費在1月份實施，如果沒有記錯的話，我們在去年預估大概206億，現在11月份了，初估應該可以到300億上下。當然今年的榮景不表示明年也會有，因為很多雇主可能來不及做一些因應措施，今年還算順利，收到不少，依照進帳的情況來講，這一塊可能是這一次收到最高的，也相信今年能夠比我們預想的更多。本來給付有不足的地方，對於病患該給付而沒有給付的，我們必須做檢討之外，我們今天先檢討醫事體系單位，這是我們舉辦公聽會的意義所在。我想今年年底應該會針對補充保費做一些檢討，所以我們預先召開今天的公聽會，非常感謝大家的參與。 有關稍後進行的順序，我們先請學者專家和單位列席代表發言，再請衛福部官員回應。 首先請中華民國醫師公會全國聯合會蔡明忠秘書長發言。 蔡明忠秘書長：主席、各位委員。如果這個議題要讓醫界來談，事實上，從過去到現在為止，醫界是比較避談這部分，原因是民眾端都會覺得醫生是在要錢，這點對醫界來講是無可脫去的沉重負擔。 議題一、我國健保屬於公辦民營，是否應該開放民間保險加入共同經營？二代健保是採取「收支連動」的概念，收多少、應該支付多少，這是目前我們支付的狀況。但是，各位也知道醫療新科技發展相當快，就造成我們所要支付的品項會不斷上升，而我們所收到的錢到底夠不夠是最大的因素，這個概念是在二代健保實施第一年所碰到的問題，以後也會持續碰到。所以到底要不要開放民間加入共同經營？坦白講，這個議題非常大。 在健保的基本架構上，保險人、醫療院所、被保險人，這是三角形的線圖，大家都非常清楚，我們所要強調的地方是被保險人部分負擔這個區塊，向來是我們對民眾端的一個非常大的保障，對他們是很大的保護，但是在法的方面和執行面一直都不足。其實現在的民粹變得很簡單，就是民眾吃到太好的醫療保險之後，他們不願意負擔錢，這是很大的因素。 本人提供了健保組織架構圖，分別有公辦公營和公辦民營（健保基金會）。有關社會保險民營化的優點，分別是避免政府端的財源過度赤化，減少政府端財政的支出，就實務面上，民營大概只有這個好處，而民營所帶來的缺點，第一是服務持續性會降低，換言之，掌握在民間企業的保險什麼時候會終止或是不保，是否會持續服務，這對民眾端是一個憂慮；第二是有關公部門的預防保健等等，它是否願意配合，這是很大的因素；第三是對於貧民或弱勢族群的服務，它是否能像公辦公營對弱勢族群和貧民一樣持續照顧，這也會是問題。 在政策面上，當要考慮到公辦民營或是民辦民營時，所面對的疑慮為：第一，政府是否想藉此擺脫民意機關的監督；第二，政府是否基於財務負擔太重而想解脫這個問題；第三，何謂公辦、何謂民營、具體內容和作法為何，這些都有待詳加說明。所以，在實務面上，對於董事會成員如何、是否會造成利益團體分食健保大餅、如何保障醫療品質、如何保證不隨意調漲保費、能否持續貫徹、政府如何監督、有何法寶等等，這些都是將來討論的重大議題。 議題二、健保給付醫事人員相關診療費、服務費、救濟方案等是否合理？我們的健保從一代到二代，它所沿用的大部分是公勞保時代的支付標準，從1950年到2013年，因為都是沿用過去公勞保時代的支付標準，所以對於就診的診察費並沒有進行調整，甚至只有微幅的一點點變動，換言之，那可能是15年或20年前的水準，而我們到現在仍然在沿用，這是對我們整個醫療體系非常不公平的地方。相較於勞工在薪資各方面會有調整，反觀我們的醫療給付從過去到現在幾乎等於沒有調整，加上醫療新科技和新藥的發展速度非常快，在快速發展的過程中會造成醫療支付面承擔不起，這也是造成今天五大皆空的因素。 我用以下幾個例子來說明。言語治療是多麼困難的工作，它的支付點數是240點，肋骨切除術是780點，這些給付都偏低。對於診察費的給付，幾乎連微調都不存在，從2002年的300元，一直到現在這12年之間，只調了20元，這個東西的差異非常大。因此，對於支付制度的修訂，應該要考慮醫療科技、人體健康、醫療倫理、醫療成本和財務面，這些因素都要通盤考量。我們只有講一句話，就是現在收入面是不足的，剛才主席有講到，補充保費今年可以收到將近300億，好像今年的財務面是不錯，但是這個絕對沒有辦法持續。在調整支付標準方面，雖然這兩年開始考慮到處置項目的調整，在給付上有做調整，但杯水車薪，還是跟不上速度。 議題三、「收支連動」該如何付諸實行？其重點在於保險費率之審議和保險給付範圍之審議，換句話說，收多少、用多少是先決的觀念。收入面包括保費、補充保費、補助款及其他收入，這是整體的醫療收入；支出面包括診察費、診療費、藥費和特材費等四個項目，特材的成長非常快，而藥費每年都在25%，至於診療、診察為何會編低？我們的藥費為什麼那麼高？其實重點是我們的診察費和診療費太低的關係，相對的比例就變成藥費一直都在25%，而國外都是在百分之十幾，為什麼我們到25%？其實不是支付藥費很高，而是我們的診療費和診察費偏低，於是它相對的凸顯出來。 103年的總額協商，付費者代表表示不願再增加總額成長率購買新醫療服務，我要提出一個重點，這個東西提出來就是告訴我們，往後新的科技和新藥，可能我們的健保沒有辦法再支付了。但是在整個連動精神裡面，健保18年已經把健保的醫院、診所，在整個體系，包括財務面、支出面，都已經塑造得非常好了，從這裡面再抽一點脂肪出來的機會都非常少。在這樣的情況之下，如何去增長醫療新科技，這是很大的省思，大家在吃牛肉麵的情況下，今天要改吃陽春麵已經不太可能了，但是我們現在所要思考的是，健保制度走到今天已經是完整的階段，有八成、九成的民眾滿意，我們如何用現在有的收入狀況，讓民眾端持續對健保滿意，我們同時照顧弱勢和需要幫忙的人。我看到醫勞盟很多提案，其實那些東西過去醫界都提過，但是因為醫界提出就會變得很突兀，於是大家就變得不敢提，所以當今天入不敷出了，到底是要增加保費、收入、部分負擔，還是增加什麼品項，或者是我們根本就不要再調降，調升所有新的支付面，這是大家要思考的，你不給錢，今天就沒有辦法做，不是醫生談錢，應該講說我們照顧全人就是要這些重點，很多東西是需要的。 醫療照護可以轉化成健康，但不是轉化為節省醫療費用，醫療照護一定會增加醫療費用支出，最簡單的講，一個通血管的藥物，一個心臟科的病人，每年要5萬5,000美金持續照顧他，只要他持續活下去，他一定會受到很好的照顧，但是一定會增加相當多的支出。我代表醫師公會全聯會針對整個制度面，簡單向各位報告，我們很期待找到一個制度，讓醫療收入面充足，支付面也能提供給病人最好的照護。以上報告，謝謝。 主席：今天這個題目，我們也很擔心大家會質疑我們是不是不顧民眾，只顧醫界或醫事單位，本席希望不要造成這樣的錯覺，事實上，會不會排擠以後對民眾的照顧和照護的確也是一個問題。 請臺灣社區醫院協會謝文輝名譽理事長發言。 謝文輝名譽理事長：主席、各位委員。本日公聽會主席訂的這幾個題目都很重要，我簡單發表一下看法。現行健保是由健保局公辦公營，有沒有多元保險人的空間，或者改換成其他多元辦法或由民間保險公司承辦的可能？基本上是沒有這樣的空間。現在電視上有非常多醫療保險廣告，對現行健保制度都相當肯定，因為這些保險都只承保健保涵蓋面以外的項目，可說穩贏不輸，因為現行健保很照顧民眾，就像主席寫的一樣，每年涵蓋範圍、項目不斷增加，所以這些民間保險公司才會穩贏不賠，換句話說，因為健保愈來愈好，涵蓋面愈來愈廣，範圍以外、需要由民間業者照顧的部分就愈少。 蘇清泉委員也曾統計，民間保險公司一年差不多可以收取二千多億保費，但給付金額差不多只占兩、三成，等於有將近七成的獲利率，這一點，民間業者必須感謝政府以及健保署，因為健保的涵蓋面太廣，所以民間業者穩贏。但如果也有人想辦健保署現在辦理的業務，本席認為，全世界沒有人有這個本領，因為它有特殊條件，也就是說，國內是在做一種低於成本的運作，例如收費8元，健保局卻做成本10元的工作，在沒有合理條件之下，就不可能有很多人投入競爭，必定要有一些背景。健保署黃署長也是慈眉善目，看起來沒有什麼特別手段，為什麼有辦法做？就因為有其他條件，就是這是單元事業，只有健保署在做，而且涵蓋面很廣，所有臺灣醫療院所，只要不加入健保，就很難活下去，沒有第二個選擇，這是獨門生意，而且是全台灣市場最大的獨門生意，加上範圍又很廣，沒有競爭者，所以可以有很強的宰制能力。醫院再怎麼壓迫血汗員工，健保署還是會給醫院給付，否則醫院大可以不要加入。所以各種談判，包括等一下甚至可以來談的收支連動，都變得沒有意義，其實和這種特性都有關係。所以我認為沒有第二個空間，因為政府用公權力強制民眾全面加保之外，醫療院所則根本不用強制，因為若是不加入，就只能收拾包袱、自食其力。在這樣的體制之下，才有辦法辦理今天這種健保。換成全世界最強的保險集團，也辦不起來這種保險，主因是沒有相同的條件。 第二，健保署長官確實盡了最大努力，在有限的健保經費之下，一直想辦法幫忙五大科醫護人員，例如近年來每年動輒編列20億、25億預算來幫忙護理單位。但是，事實說明一切，這些努力固然都是真的，我們剛才看的那些數據、資料也都是真的，但只凸顯一件事情，到目前為止，五大皆空沒有改善，可能後續還會引發六大皆空、七大皆空，護理人員也一樣很難找。這就表示，過去做的所有改善工作，提供給這五大科、六大科或護理人員的工作環境還是血汗環境，非常不合理，他們的職業環境顯然還是非常惡劣，包括醫糾等情況，他們都要承擔很大的壓力，導致沒有年輕人願意再投入，現在的實情還是這樣，顯然前面做的還是不足。所以我們還要有更大的、更關鍵性的突破和想法，否則顯然沒辦法，臺灣的健保再這樣下去會完蛋，最核心、最重要的、健保最希望達到的目的，最後都會落空。這種用台語形容是「有空無榫」、不合理的生意，大家哪有辦法做？這其實是很值得我們深思的。 剛才提到，收支連動為什麼沒有辦法做？收支連動其實是架構在醫療院所和付費者以對等關係談判之上，大家可以客觀、理性地挑戰，當中還有學者、長官作為橋梁。但現在的情況完全失衡，醫療院所是最弱勢的一方，所謂收支連動都無效，醫院執行接種B肝、C肝，一次要花三十多億，可是政府編給醫院的預算是十幾億；聽說明年降血脂藥物Statin給付門檻要從低密度脂肪值130降到100，算起來，光是藥物，就要多花27億元，而且病患每隔4個月到6個月還要接受一次血脂肪等檢查。健保署有財務壓力，而計算結果發現，有些病患服用這種藥物之後，比較不會引發心臟、血管疾病，開支反而比較省，這樣算起來，醫院就不會賠錢，所以不用編列一毛錢補助，收支連動就變得沒有意義啊！實質會增加的好處反而沒有辦法真正凸顯出來。還有一種情況沒有考慮到，即心臟病病患如果多活三、五年之後死去，醫藥費會不會增加？會啊！由於缺乏明確、公允、科技化的評估方式，這種收支連動都沒有意義，只要在失衡的狀況，收支連動的結果就是最弱勢的一方倒楣，例如醫療院所鐵定完蛋。 這幾個議題，稍後大家都可以再深入討論，實質上，健保已經生了很重的病，今天固然很好，但五年、十年以後再看，就會懷疑健保有沒有價值，因為我們要的核心東西都沒了，例如內、外、婦、兒科，一定會消失。 主席：請民間監督健保聯盟滕西華發言人發言。 滕西華發言人：主席、各位委員。首先，針對今天這個題目，我要表達不一樣的看法，今天的題目顧名思義，已經告訴我們一切都是健保的錯，但我不完全同意，以下我有幾點分享。基本上就五大皆空，健保可能參與了某種重要角色，但絕非僅僅因為健保就導致今天這樣的情況，可是本日主題已經告訴我們，健保只對病患有利，對於整體醫護人員的困境來說，卻好像是頭號敵人，我認為不盡公允。首先從整體醫事人力來看，2010年衛生署資料顯示，國內每千人口的醫事人力有1.68人，我講的是西醫師；我們喜歡跟韓國比，韓國比值是1.98，澳洲則是4.77，也就是說，我國的醫事人員本來就比他國累，從每千人口中的西醫師人數來看，每名醫師要照顧的病人實際上就比別人多，當然，在患寡與患不均之間，又以「不均」更嚴重。這種不均不只反映在科別分布，在城鄉分布亦然。今天劉建國委員沒有在場，以他的選區雲林為例，非常感謝台大醫院在94年承接了署立雲林醫院，但是承接之後，台大醫院營業量節節上升、營業額也上升，可是雲林地方的醫事人力人口比仍然停留在民國84年水準。台北市的每千人醫師數是三十幾人，雲林還在十個、十一個左右。本席要說的是，這種過客現象因為台灣城鄉的差距更形嚴重。 第二，人力會因為市場而改變，葉光芃醫師也在場，我暫且賣弄一下，如果有問題，請葉醫師指教一下。舉例來說，生育率下降，市場當然也會改變，產科醫師需求量會下降。如果根據江東亮老師的研究，就是從出生率下降的幅度來看，我們分析2011年的健保資料庫的資料發現，出生率下降46%，生產費用的申報也同時下降12%，生得少，當然也申報得少，這是市場的關係。所以即便整體婦產科醫師還是增加19%，但事實上，產科醫師的分布已隨著市場改變而改變。兒科也是，可能有科內移動的現象，兒科雖然也屬於人力不足的五大科，但兒科裡面情況最嚴重的就是新生兒和重症加護，一般兒科可能未必有這個情況，我稍後再解釋這與給付之間的關連為何。我要講的是，其實不是只有五大科和其他科的比較，事實上與市場的變動也都會有關係。 第三點是醫學中心的成長。1994年有10到13家醫學中心，2012年就到達22家。住院醫師的容額，當年是每年大約將近2,000名，有1,948名，可是國內每年的醫學系畢業生才1,300人，也就是說，住院醫師相對於缺額就是先天不足，少了27%，人力當然不夠，加上PGY的實施，更惡化了住院醫師短缺的現象。當然，隨著醫院愈開愈大、醫學中心愈開愈多，或是區域教學醫院擴大，勢必造成收取住院醫師上的競爭。所以才會有人說，如果連台大都收不到，其他醫院恐怕更糟，但整個住院醫師的容額其實已經有先天不良的情況，不是只有後天失調。 第四點不均在於專科化。我這裡講的醫事人力指的都是醫師，醫事人力分布問題更嚴重的原因，是國內從施純仁前署長開始推動專科化，這本來是一件好事，可是專科化又劃分得更細，當專科化得愈細，基層照顧就會益顯匱乏，醫師無法再進行全人照護，例如專科醫師可能會做心導管，卻不會看其他疾病，病人在醫師眼中就只是一個器官，整個全人照護的基礎醫療其實是減少非常多。基礎醫療一旦減少，城鄉失衡情況就會更嚴重，逼得病人一定要往大醫院跑，為什麼？因為次專科醫師統統在大醫院。像謝文輝院長在南投行醫，早期沒有分這麼細的時代，他也把地方上的病人照顧得很妥善。診所醫師一直告訴我們，家醫科就可以照顧80%的疾病，但我們都知道，現在是專科診所，這些專科診所是不是願意照顧這80%民眾的疾病？我們其實相當懷疑又擔心。當然，醫療給付的不均衡和整個醫療資源分布有關，醫學中心有22家，在醫院總額給付中就占了40%以上，當然醫院就會愈開愈大，因為有競合問題；剛才也有人提到，給付沒有同病同酬，所以大家都想開大醫院。 財團法人利潤搬運和關係人交易問題，以朱澤民教授在2012年12月的文章解釋得最清楚，他提出五大現象，如同我剛才提到的，醫院愈開愈大，事實上，健保給付還不算自費，因為財報明年才要公開，這點是非常棒的，是在二代健保制度中，少數我們非常肯定的政策，但我們現在還沒有看到它實行。從整個財團法人的醫療結構來看，其與關係人的利潤搬運包括租借場地、租借儀器，還有業務外包給相關企業，例如保全，或者存放借貸資金、捐款給關係人或購入股票等，都影響利潤分配，也就是說，財團真正領到的錢是否分配到醫事人力和醫療環境，乃至於病人情況的改善上，我們還真的看不明白。 第七，從國民醫療保健NHE的支出比例來看，例如民國80年，從公部門支出可以看出，政府撤出醫療市場的企圖昭然若揭。民國80年，NHE在公部門支出中占了53.1%，最高峰的時期、民國85年，占64.3%，之後從民國99年開始，到100年，都只停留在57%，不會再增加。既然我們喜歡跟韓國比，那就再來比一下，民國80年，韓國NHE占公部門的支出是35.7%，到了民國100年，爬升到57.3%。朴槿惠政府上台之後，宣示了一項重大政策，3到5年內，公共支出中，NHE以及全民健保的比例必須追平OECD，OECD是72%，南韓甚至以達到80%為施政目標。而臺灣呢？臺灣卻在撤出，我國公共支出在醫療市場上過度仰賴健保，這完全反映在預算編列比例的降低，我們看看公費生考試就知道。私部門哪有在增加？一減就是私部門的比例，剛才有人提到，醫院都叫窮，可是民眾沒有少花錢，自費比例攀升到36.3%以上，所以自費趨勢是向上的。 最後，我回應本日主題，健保醫療體系真的是造成醫護人員「五大皆空」窘境的主因嗎？健保的特約型態是跟醫療院所特約、跟機構特約，並非直接與醫事人員特約，所以對於所有經費、今天健保署準備的資料──健保署提了非常多資料，包括自付標準調整在內。我們要重申，督保盟支持任何對五大科支付標準的調整，並且新醫療科技應對舊的治療方法有替代作用，而不是不能替代，現在增加的支付標準，都是學生沒有見過的手術方法，調整這種手術的支付標準是沒有用的，應該針對新興支付標準調整，才有辦法降低民眾的自費額，病人才有可能真正受惠。如果健保還是跟醫院特約、不是與醫師特約，財團法人分配也都是跟關係人分配，請問調整之後的健保的錢真的能夠改善五大皆空問題嗎？謝謝。 主席：請臺灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟張志華理事長發言。 張志華理事長：主席、各位委員。我代表醫界比較屬於勞動階層的醫護人員以及醫事人員發言。今天談的主要是醫師五大皆空的問題，我們有準備資料，但我先簡短發言，比較詳細的內容，我留給本聯盟副秘書長講。 健保最大的問題在哪裡？根據我們考據，當初健保倉促上路時，健保支付沒有考慮到兩種成本，一種是風險成本，凡醫療皆有風險，很多風險都被民眾以為是糾紛、以為是醫療疏失，因而提告，才會導致五大皆空。第二種成本是勞動成本，健保當初設計出來的支付標準其實完全沒有考慮到勞動成本，也沒有考慮到風險成本。舉個例子，待過急重症單位的人員都知道，要是病人無法呼吸，急救時要插管，但健保支付插管的點數是464點，一點還未必是一塊錢，所以給付額可能在400元左右。因為插管疏失發生的糾紛，在台灣判賠的案例中，確實是有一點疏失，可是判賠金額是4,545萬，相形之下，基數只支付464點，風險比例是不可理喻，太離譜了！田委員之前也曾經舉例，美國曾經有一位很有錢的貴婦送洗一件貂皮大衣，結果洗壞了，貴婦要求洗衣店老闆支付貂皮大衣價錢，但那是天文數字，老闆如何付得起？兩者是一樣的意思，所以我們認為風險成本未納入考量是很大的問題。 李紹榕理事是心臟科醫師，他最清楚，他去開一台主動脈的手術，可能從早上開到晚上還出不來，可是他拿到的給付金額，其實遠不如在外面做美容、打肉毒桿菌的醫師獲得的利潤，為什麼醫師都會逃離這些急救科別？我覺得這是個很大的問題。 第二種成本─勞動成本更嚴重，我們一直推動將醫師納入勞基法的適用，就是因為若沒有一項勞動法律去保障這些醫師付出的工時，便無法計算勞動成本。我跟大家分享一個很恐怖的經驗，你們知不知道，健保被講得那麼好，但即便是大型醫學中心、大型醫院，太陽下山之後，大部分的照護人力是屬於哪種醫師？醫師中最資深的可能是主任、教授、主治醫師、研究員，再來是總醫師、住院醫師，可是太陽下山以後，照顧主力都在PGY身上。何謂PGY？就是還沒選科的醫師，像是剛畢業、但實習醫師已經當完的，就當PGY，也就是畢業後第一年。太陽下山之後，大型醫院的主要照顧人力是PGY，目前各大醫院人數最多的也就是PGY。要是有些醫院規模沒那麼大、沒辦法訓練PGY，那麼入夜以後的照顧人力是誰？其實是專科護理師，因為住院醫師愈來愈少，專科護理師就取代了住院醫師的人力。柯文哲教授之前也提過，請大家去看看，住院病人的死亡率在假日或入夜後都會比較高，這代表什麼？我就不明講了。 假如健保制度要改變，就醫療品質而言，如果希望醫師重新投入這些高風險科別，就要重新計算風險成本，也要計算勞動成本，這樣我們才能真的把應有的醫師人力找回來。現在真的不是患寡，雖然剛才滕西華小姐提到醫師不夠，但醫師真的沒有那麼不夠，而是不願意投入，稍後林秉鴻副秘書長會展示醫學生選課情況的表格給大家看，部分科別，大部分醫學生都不願意進入，而不是醫生不夠，即使PGY結束之後，醫師先選了四大科、五大科也好，但留任率才是更重要的，幾乎一半以上的PGY，在任職一年以後都跑了。PGY剛開始總是得選一科，不然畢業之後沒地方去，但是留任率很低。謝謝。 主席：請陽明大學衛生福利研究所吳肖琪教授發言。 吳肖琪教授：主席、各位委員。很高興主席和委員們重視醫療或健保，一者是finance財務機制，一者是delivery system服務體系機制，兩者目的都是要讓民眾在接受醫療時可以得到好的照顧。以下我提出六點意見。第一，我還是要肯定健保的貢獻，在沒有健保時，住院時，大家最頭痛的就是籌措住院保證金；現在的國人，平均每人每年可以就醫14次，還有很多社會性住院，例如中風之後，就想辦法再到另外一家醫院住院，滿一個月之後，再轉到另一家，這種作法稱為社會性住院。其實在美國和英國，都是由社區去做，不會讓病人在醫院之間轉來轉去，為什麼？因為醫學中心、區域醫院一床成本400萬到600萬，而社區資源方面，如果住的是護理之家，一床是40萬到60萬，光固定成本就差了10倍。其次，英國和美國人口老化情形都甚於臺灣，但世界是很公平的，四、五十年之後，我國老化程度也會追上，別的國家都已經開始因應這個問題，開始往社區化走，但無可諱言，國內仍有許多社會性住院情況，甚至如果住不進醫院，大家就訴諸新聞、媒體。甚至每年只要自費金額超過5萬1,000元，我忘了這個數字是5萬1,000元還是5萬多少，就免除部分負擔，舉個例子，假設我住院的自費部分已經超過5萬，那繼續住在醫院會最省錢。如果要到外面機構住，好一點的，一個月可能要3萬、4萬或5萬，而且每個月都要自己花錢。相較於這樣的情況下，其實全民健保已經為我們造福非常多，甚至有大約100萬人持有重大傷病卡，只要他就診項目與重大傷病相關，都能免除部分負擔，所以有些罹患精神疾病的病患，可能會希望家人將他送進慢性病房，他一住進去就不出來了。所以，其實我們現在的健保已經不是一般的健保，其實也做到一些社會福祉，所以我一定要高度肯定，其實健保做了很多事，甚至超過它可以做的事情。 第二，102年1月1日，健保費率從5.17%降為4.91%，所以光是這個部分就少收了210億元。雖然剛才提到，補充保費挹注了兩百多億、三百億，可是別忘了，健保費率從5.17%降為4.91%，保費也少收了210億。剛剛主席問我們，對補充保費有什麼看法，我認為，最初的設計是以家戶所得為基礎、一次收繳，減少行政稽徵成本，這部分我們能不能改？我知道，立法院有很多壓力，但這確實是我們大家比較期望的方向，而不是讓民眾將5,000塊或多少錢拆開計算。 第三，我想談「五大皆空」問題。衛生署去年年初讓我做了一件很勇敢的事，就是當著所有醫學會成員的面，去談我為什麼覺得會有「四大皆空」的問題。我分析了幾點，第一就是容額，一年只有1,300名畢業生，卻有兩千多個志願，那麼即使是醫學系最後一名，想挑五官科，仍然可以選到眼耳鼻喉科，在這種情況下，並不是1,300名畢業生，大概名額就是1,300或1,400個；雖然也有人說，這是醫師的自由，但我也很想念醫學系，只是我沒考上，所以我認為，1,300名醫學系畢業生有2,300個容額可以選擇，這是不對的，也謝謝衛生署接納這個意見，所以去年容額有加以控制，只要控制下來，內外婦兒科就比較容易招到人，部分名額就挹注內外婦兒科去了。另外，剛才西華也提到PGY問題，正好PGY拉長時間，出現一年的空檔，所以，理論上，今年這個問題應該比較少。 至於內外婦兒科的問題，要分好幾塊來說。外科和婦產科問題起於醫療糾紛，醫師不是神，如果已經極力救治病人，還是產生糾紛，導致被告，說真的，對醫師打擊非常大，所以這一點一定要請立委幫忙！第二是婦兒科，健保開辦時，一年出生30萬個小孩，現在只有15、16萬左右，婦產科醫師即使不增加，生意也少一半了。尤其在偏鄉地區，接生數是不夠的，所以對於偏鄉地區的婦兒科，補助要多一點點。剛才也有人提到自然產或護理費，其實為了鼓勵自然產，健保有多給錢，在健保開辦時，護理費都已經計入費用，但是醫院有沒有把這筆錢轉給護理人員、醫師？如果沒有，光是一直要求衛福部補足，但還是沒辦法給到護理同仁或醫師同仁，其實還是有問題。 臺灣第四個問題是病床太多了。我們看看OECD國家或世界各國的病床數，只有日本除外，日本是全世界的outlier，全世界在比床時都不跟日本比。在英國、法國等國，念得出來的國家全都在減床，而且每萬人的床位數都比臺灣低，全世界就是兩個國家最勇敢，一個是臺灣、一個是韓國，床位繼續在增加當中，而且數量比其他國家都多。所以，這個部分應該歸因於國內病床太多，不是住院醫師太少。住院醫師制度的目的，是要訓練醫師成為好醫師，所以教學病床只要達到一定數量就夠了，而非所有病床都是教學病床；但是當教學病床可以拿到比較多健保給付時，每一家醫院都拼命提供教學病床，國內就是這樣不斷擴張床數。此外，如果區域醫院變成醫學中心，健保就要多付很多錢，所以，醫院其實都希望轉為醫學中心，可是我們也要從另外一個角度思考，就是國家付不付得起？所以從去年開始，我就疾呼醫學中心不要再增加了，大家都知道，我反對醫學中心再增加。我覺得衛福部做得很好，今年請了一些大老出來，也認同醫學中心不能再增加。所以也拜託立委多多支持，因為每增加一家，其實就會增加非常多經費。 12年之後，國內人口會老化到每5人就有1人是老人，如何因應？剛才有人提到收支連動，其實收支連動是很嚴肅的事、也是重要的事，必須具體落實，是要根據有多少「收」，決定有多少「支」，還是根據多少「支」，決定有多少「收」？一邊是民眾，一邊是醫療院所，如何從中找到平衡點，確實非常重要。除了減床之外，另外一個方法是要改變「論量計酬」，現在就是因為論量計酬，才讓醫界窮忙。不管是DRG或論人計酬，其實都是全世界的發展方向，因為已開發國家人口都在老化，我們不可能要老人家趕快離開，在這種情況下，我們能做的就是研究如何改變論量計酬的現狀，如果不改變，醫療院所永遠都在衝量。 還有，如何用社區比較便宜的服務來替代，衛福部也知道，這就是為什麼我主張中風病患出院之後，不該在醫院之間轉來轉去，因為實際上是有辦法的人才能在醫院之間轉來轉去，沒有辦法的窮人，其實很可憐，只能待在家裡，有一部分由居家護理人員在照顧，一部分透過長照十年計畫照顧，但也有部分病患什麼都沒有，只是在家裡躺著，這個部分只能往社區發展，以較便宜的方式替代，這是全世界的趨勢，也希望大家注意。 另外，活躍老化的部分，讓社區每個人活得更健康，就不會進入醫療體系；大家活得更健康、不會跌倒、不會骨質疏鬆，就不會進入醫療體系。可是這個公共衛生體系，在這幾年卻一直被忽略，包括食品衛生在內，我們都看到，公共衛生體系長期被忽略，如何強化衛生局所？衛生局所的公衛護士短缺，公共衛生科系的畢業生卻進不了公衛體系，這是非常諷刺的事，也希望在座委員能夠幫忙。 第五點是診察費，其實由健保支委會調整就可以了，我認為只要這樣解決就可以，不要在這裡提。 第六點則是不均的問題，我非常同意西華剛剛提到的，不均的問題，對我來說，重點也在於城鄉差距，以及如何幫忙偏鄉，我剛才提到，醫界也幫了很多忙，到偏鄉支援，但再怎麼支援，偏鄉每萬人口醫師數都不會增加，因為都是外地去支援的。這幾年，其實我們在偏鄉零零散散地投入了不少錢，可是沒有好好匯集起來成為一筆錢，發揮在重點事項。這個部分要靠大家集中火力，一塊一塊解決。謝謝。 主席：請臺灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟林秉鴻副秘書長發言。 林秉鴻副秘書長：主席、各位委員。我是醫勞盟副秘書長林秉鴻醫師。我向各位報告一下，目前醫師遇到什麼樣的困境。其實健保問題已經吵了很久，剛才本聯盟張志華理事長也提到。對於目前醫師逃離五大科的情況，我們內部做過調查，大概有三百多位醫師回答，其實就是肇因法院的刑事定罪和民事的天價賠償。其實現在醫師很難被關進監牢，我們主要怕的是賠不起，例如婦幼醫院的4,454萬賠償案，以及童綜合醫院李明鍾醫師等人的3,535萬賠償案。這些賠償金額和健保給付完全不成比例，以我們醫師的身家，根本賠不出來，可能會連子女的教育費也賠上。醫師曾經反應過健保給付不夠，健保單位卻推說是法院的問題；我們向法院反映，法院又說根據世界各國判例，還是得這樣判；向醫院反應，院方沒有給我們很多錢，院方推說是健保問題；我們再向健保單位反映，健保單位又推說是被醫院領走了。總之，大家都在踢皮球，推來推去，最後變成醫師就會這樣分布。我們看這個圖表，很明顯的，今年台大第一年住院醫師徵人情況就是這樣分布，皮膚科9搶1，急診則是有人來就會上，還有缺額一名，這就是現況；內外婦兒科的志願全都排在後面。也就是醫師只敢申請風險最小、但給付比較合理的科別；還有一些醫學生直接走英國或美國體系，也就是努力唸書出走。如果臺灣醫療真的這麼好，應該有很多國家的醫師會投入，實則相反，我們都想走出去。大家吵成一團，都宣稱不是自己的錯，也說各有各的困難，問題是我們要先解決自己的問題。 我發表一下醫勞盟的全民健保改革芻議。我們認為，健保是目前世界上最糟糕的公共醫療制度，但它也被稱為世界上最好的公共醫療制度，原因都是同一個，那就是「殺雞取卵」，別的國家都在吃雞蛋，臺灣人卻可以吃雞肉，所以他國醫療體系不會崩壞，會崩壞的只有臺灣的醫療體系。這是健保設計之初，政府官員以及設計的公共衛生學者，以及財團、民眾四方共同造成的，我們就是在這四方之間被踢皮球，解決方法就是請這些人都放棄私心，這樣臺灣的醫療才能保存下來。 我提出第一點建議，臺灣的公共醫療制度其實可以採取稅制與保險兩者並行，像美國的Obamacare法案就是保險，但也有Medicaid和Medicare課稅。Medicaid是低收入戶的緊急醫療，Medicare是針對70歲以上老年人的緊急醫療，這些都是用稅收來支撐。美國大約有4,000萬人不想購買商業醫療保險，等到生了大病，再用政府的Medicaid和Medicare，讓美國政府必須一下子支付很多錢，所以政府才會提出「歐記健保」方案Obamacare，強制這些人加入保險，或是繳點罰金。我國全民健保最為人詬病的地方就是費基不公平，根據二代健保制度，有錢人的保費費基只要在1,000萬以上，就以1,000萬計算，那只會收到20萬保費；僑居國外民眾保費也是免繳，等到需要用的時候再繳，這會變成一個逃漏稅現象，只要把全民健保改制為特別稅，就可以課稅。 另外，特別稅制度建置好之後，我們應該學習新加坡政府，設立醫療保險帳戶制度，現在已經沒有無上限的商業醫療保險了，都變成帳戶制度，因為都怕日後會不夠用、甚至破產。新加坡的Medisave概念就是政府、雇主和個人的錢都繳到專戶，這樣大家都會想要繳保費，因為這樣帳戶內才有錢可用，也會節制使用，因為其中有一部分也是自己的錢，就算是僑民、陸生也都會乖乖繳費，看病時也不會濫用。 第二點，健保不可以一保獨大，而且要改為事後申請給付方式，並且把醫療定價權還給市場，像Obamacare是在全美18個保險市場，每個市場有3家保險公司，提供不同費率、不同內容的保險給民眾。臺灣則是形成托拉斯，也就是超級巨大的保險，還可以干涉醫療院所的運作。如果能夠改變，例如國人赴國外生產，回國之後只能向健保申請6,700元，因為對於國外醫療院所，健保不敢強制院方報到好，但對付國內醫療院所，就要院所自己承擔。讓民眾自己去申請，就會知道健保對於一天的生產費用給付就是6,700元。將醫療定價權還給市場機制，個別科別才會根據勞累程度、訓練困難程度，甚至醫療風險程度制定正常價格，各科醫師也就會正常分布。像現況就是非常不正常的分布，在新加坡，婦產科是第一名學生才進得去，因為成就感高、給付也很高，我國的制度則和世界各國相反。 第三，我們主張針對不同年齡、不同體況要有不同費率設計。以Obamacare為例，就是根據年齡、住處、家庭人數、是否抽菸等條件，費率不一樣。臺灣還可以增加一些除外條款，例如是否酗酒，或者把開車肇事殺人、吸毒者都排除也可以。 第四，在自付額比例方面，我國全民健保是世界最低。以美國加州的健保為例，分為4種等級，包括白金、金、銀、銅，自付額比例分別從10%到40%，級數愈高，自付額比例就愈低。但是在紐約州，連銅級保險也要月繳310塊美金，銀級要590塊美金，最便宜的等級、也就是健康的年輕人，也要170塊美金。另外，還有一種設計─Deductible自付額，這是保大不保小，也就是全年累積金額超過一定上限，才會開始給付，這樣也可以解決浮濫看病的習慣，也就是說，真正需要看病的人、花費超過特定金額上限，保險才會開始給付，特定金額以下則是全部自費，這就是保大不保小。 第五，現在全民健保最受詬病的就是浮動點值這種不公不義的制度，我們研究之後發現，全世界只有臺灣採用這個制度。1993年的「Global Budgeting in the OECD countries」文中，我們可以發現，各國都是使用個別醫院總額支付，德國是有用浮動點值制度，但是第一季如果花費超過預算，錢照付，不會扣除，第二季才開始扣除，但扣除之前會事先告知醫院和醫師，而不是先用了點數，最後再打折。浮動點值，事後扣錢，這種制度只發生在台灣，實在應該取消。 第六點最重要，就是我們應該驅除財團勢力，建構正常的層級轉診制度。大家應該都看過自由時報刊登黃達夫院長的文章「醫學中心上限不是重點」，文中指出，健保開辦不到1個月，當時全台灣10家醫學中心院長就聯合起來，要求降低醫學中心的自付額，但醫學中心自付額這麼低，全台灣病人就會往醫學中心跑，不會透過轉診制度，導致轉診制度名存實亡、基層醫院萎縮。其次，臺灣醫療決策者全都是醫學中心代表，還實行「同病不同酬」，就是醫學中心給付比較高，基層醫院給付比較低，而且如同剛才提到的，國內病床數增加非常多，病床數與人口比是美國的兩倍，所以應該縮減醫學中心的床數，而且如果病患未經轉診、逕赴大醫院看診，診療費必須提高非常多，像國外都是提高到好幾萬塊。此外，也要成立家庭醫學制度，由基層診所篩選，嚴重病患才能轉診大醫院，而不是放任這些財團豢養去跟中小型醫院搶食。 以上是我們提出的六大改革重點，如果不這樣做，臺灣的醫療體系還是會崩壞。謝謝。 主席：請衛福部林次長發言。 林次長奏延：主席、各位委員。我先發表引言，再請本部醫事司、社保司和健保署來做比較詳細的說明。 前面提到的問題主要是五大皆空。五大皆空的成因非常多，但其中一部分是反映國內年輕人比較不喜歡這類勞力使用太多的工作，尤其是不想上夜班。不過，另外兩個主要原因，其一當然是健保的問題，剛才都有提到。健保今年針對急重難科編列特別經費，有加成或調整，而且會列入基期，針對這個部分，稍後健保署黃署長會向大家做比較詳細的說明。 第二，今天早上我碰到一位年輕醫師，他也提到醫療糾紛的問題。醫界過去一直想把醫療事故去刑化，而現在我們知道已經不可能，所以改為追求醫療刑責的明確化與合理化，第八十二條之一的修法已經送進立法院，上個會期也都討論過，但是有配套法案，就是醫療糾紛處理法和醫療事故補償法，這兩部法律在上個會期也討論了兩次，這個會期就在兩個禮拜前也討論了一次，五十二條條文中，只剩下十六條還要討論，不過這十六條看起來是比較關鍵，因為爭議比較大，才會留下來。這個部分，我有點擔心能不能在短期之內通過，讓醫師比較可以不用這麼擔心涉及刑責。另外一個方法，是我們去年開始試辦的生育事故救濟，目前看來成效不錯，從去年到現在所花的經費，詳細內容稍後也會由醫事司李司長報告。根據我的資料，花費大概不到7,000萬，生育事故的糾紛也減少80%，看來試辦是成功的。接下來我們想往大型手術和麻醉擴大試辦，第三波可以試辦的，我認為是急診，因為這也是確實是醫師不敢投入急診的理由。 另外，剛才醫勞盟林副秘書長列出一些問題，我來做一些澄清。目前幾個重點科別的住院醫師招收，情況比較嚴重的是內科，尤其內科是醫療的主力，目前招募率是62%，過去則是百分之百。兒科是還好，有89%；婦產科方面，我在兩個月前拿到的資料還不錯，但最近又掉到61%；急診科也不像剛才講的都沒有人去，仍有82%。當然，急診科就如同剛才林醫師講的，留任率是最要緊的，但是如果照吳肖琪教授去年的建議，就是將專科訓練容額合理化，到幾乎非常貼近國內畢業生人數加上外國畢業生數目的話，其實理論上，應該是一個蘿蔔一個坑才對。可是目前有些醫院還有一些R0（零）、R－1（負－）護醫的作法，但這種情況是在比較熱門的科別才會有，而且我覺得影響也不大，以皮膚科為例，依各醫院的標準，大概要醫學系前10名或前15名才能進入，如果是排名30的學生，即使院方承諾醫師今年先做R0（零），他明年還是要跟下一屆的學弟妹競爭，在這種情況下，該醫師還是進不了皮膚科。所以我認為，現在的作法持續下去，應該會有成果出來。明年我們還是會調整，我們也知道問題在哪個地方，也會繼續調整。 關於剛才張理事長提到，醫師也要適用勞基法的問題，這個共識已經達成了，大家都會往這個方向前進，現在只剩幾種方法的討論，例如是要修正醫療法，還是要修正勞基法解決這些問題。另外，稍後李司長會提到一個最新構想，也可以給大家參考。我先做以上引言，然後請三位司長、署長向大家做比較詳細的說明。 主席：請衛福部醫事司李司長發言。 李司長偉強：主席、各位委員。在座有多位老朋友，我個人也在醫界服務20年，最近有機會轉到衛福部服務。對於醫勞盟提出的很多問題，我其實感同身受，不過我還是要提出一點，剛才醫勞盟提到政府官員、財團、民眾等方面，別忘了，我們醫生也是其中一環，所以我們在檢討任何事情時，別忘了，我們自己也在其中，所以以我自己來說，我認為我們也要思考。 回到今天提到的幾個主題，兩個多月以前，我應邀到美國演講，介紹Obamacare與臺灣健保的比較，大家討論很熱烈，最後他們請我做評論，我只反問在座人士，美國人們對於美國最好的研究中心的看法。臺灣健保之所以成功，是因為有一個前提，就是有錢人要照顧窮人，健康的人要照顧生病的人，這就是全民健保。可是美國人不這樣認為。我去拜訪過共和黨主政州，也拜訪過民主黨主政州，民主黨州很支持Obamacare，共和黨州則是陽奉陰違，明年也不打算真正推動，也認為不會成功，現在美國國內的預期就是如此。我不談細節，雖然我的博士、碩士學位都是在美國念的，念的就是衛生政策，不過詳細的話，今天在場有吳肖琪教授、以及沒有出席的李玉春老師，對於各國醫療制度，他們都做了很深刻的比較，我只是要提，臺灣其實居於左右之間，左邊就是歐洲的公醫制度，所有醫師幾乎都是公務人員，有最好的工作時數。我們知道，歐洲醫師和護士人數最多，可是別忘了，在歐洲制度裡，民眾其實是相對不利的，連疝氣手術這種很小的手術，在英國都要等8個月，英國NHS部長的政績是減為等6個月。在臺灣呢？只要等超過6天，連我也可以隨便幫病患介紹一位醫師，這就是公醫制度的缺點。那美國制度的缺點呢？我們知道就是費用很高，醫師年均薪資是30萬美金，差不多是1,000萬台幣，住院醫師大概要4萬多元，費用非常高，護士薪水也很高，這是我國望塵莫及的，可是美國有四千多萬人、約17%民眾沒有保險，所以才要推動Obamacare。在這兩種制度擺盪之下，臺灣制度居於中間地帶。我們可能希望集世界各國好處於一身、避開大家的缺點，但看起來還要持續努力，不過18年來，我們也得到一定的肯定。 今天的討論有3個重點，第一，健保是不是要開放民營？美國有多少民營公司！可是有什麼結果？這些民營保險公司都去健身房找客戶，因為會去健身房的人很重視健康，他們會用到的錢很少，可以繳很低的保費，比方說一個月100元，可是其他加入Medicaid和Medicare的老人和窮人，只能撿剩下的，也就是所謂的cherry-picking，但我們臺灣不是這樣的、歐洲也不是這樣的，所以在這一點，我們避開了美國制度的缺點，我們要追求公辦民營之類的目標，如果民營業者加入，效率會提高，可是當效率提高，公平性就會打折扣，這就是美國現在面臨的最大問題，也就是風險的選擇。 不過我很贊成一點，就是我們低估了風險成本，我之前也曾私下和田委員談到，現在討論的醫糾法已經進入深水區，也就是補償金從哪裡來，別忘了，在歐洲，最受大家稱讚的瑞典，或者英國這些國家，很多錢其實還是來自於tax-based的稅收或premium-based的保險金，某種程度還是要由醫界和民眾共同分擔。好比我們去買機票，無論機票價格多少、飛機飛多遠，票價必定內含一定的風險基金。我們將來購買健保、健保再向醫院購買時，是不是也要把風險分擔一起納入，包括勞動成本，這是剛才次長點名我要提到的。其實，納入勞基法是一個方向，另外一個方向是，除了我們願意納入勞基法，醫師也要與雇主釐清理賠、甚至官司問題之外，也希望能夠找到比勞基法更好的保障。 醫生的工作真的不等於一般工人，我們希望透過群體力量、與4萬1,000位醫師共同尋求保障，這種保障說不定來自民間，例如與人壽保險、壽險、職災險等相關險種保在一起，聽說過去沒有保險公司願意承擔，但我認為將來可以，只要我們努力去找，好讓所有醫師都能有安全的環境做事。另外，我們也會好好努力，與在座許多委員一起推動，包括修刑法的部分，或者納入醫療法，都希望大家享有安全的環境、免於風險的環境，像是針對剛才提到的內外婦兒科，除了財務之外，也能把風險和安全一起納入，這是我們共同推動的方向。 主席：本席如果沒記錯，昨天全聯會在醫師節場合的報告重點好像也是醫師勞動成本風險這一塊，可見大家也願意去面對這樣的問題。 請衛福部健保署黃署長發言。 黃署長三桂：主席、各位委員。臺灣現在要想改為多元保險，其實已經沒有空間了，時機也不再了。目前中央健保署辦理的單一保險，行政經費低於1%，全世界任何一個國家都沒有這種情況，美國的多元保險最少都要7.5%到10%，也就是被保險人還沒有看到病，每100塊錢就已經被保險公司拿走7到10塊，所以美國多元保險公司的老闆都非常富有。如果我私心很重，我是非常希望臺灣能採用多元保險，這樣這麼多在健保署服務的人員，都會有很好的出路，不會像我現在一樣，以一個醫師的身分，還在這裡領取12萬元月薪，相較之下，我的醫師同事都是領五、六十萬。但我只是藉由這樣比喻，說明多元保險的時代已經過了。在衛生署詹啟賢前署長時代曾經提過，但是沒有實行。沒有施行的另外一個原因是，既然叫做全民健保，就是要照顧全國老百姓，如果不用這樣的單一保險制度，會非常困難，很多國家，例如日本、韓國，韓國早年也是採用多元保險，後來仿效臺灣、改為單一保險；我們去考察日本以後也發現，日本的多元保險業者多達兩、三千家，但那是從大正年代維持到現在，他們想改也改不了，完全沒辦法改。這是針對第一個問題，我稍加說明。 對於五大皆空問題，我要坦白向各位醫界先進報告，根據美國紐約時報報導，美國橘郡的情況跟臺灣完全一致，當地年輕醫師都願意提早退休，這點不同於老醫師；再者，他們選擇科別，也是選擇對自己比較有利的，現在他們不選家庭醫師，大多還是選擇眼科或骨科，為什麼？因為收入高。 第三，同樣發生在加州醫院的情況，老百姓把急診當門診看待，造成急診壅塞無法處理。第四，醫師也是往都市跑，鄉下留不住醫師。其實加州沒有全民健保，所以這不單是台灣全民健保造成五大皆空，而是整個社會的人心對生命的想法所驅使的。在台灣全民健保的情況之下，還是有很多年輕的醫師，這一、兩年選擇外科和婦產科，所以並沒有我們想像中那麼悲觀，我覺得五大皆空最壞的時間點已經過了。 最後我回應兩位醫師關於醫勞盟的部分，剛才有提到新加坡或deductible等種種情況，其實我們在健保這十幾年來所辦的研討會中都已經討論過了，若有機會，我會把大家開會的結論提供給各位。台灣的全民健保幾乎是全世界能用到的東西都已經用了，能想的也已經想了，所以我們並不是閉門造車，只是立足的角度不一樣。我們的第一個原則是必須照顧全國的老百姓，所以坦白說，醫界就排在第二，為了達到第一個目的，我們不得不對第二個做出犧牲，但這點我們都有深切的了解。以上報告，謝謝。 主席：署長，你講得太直接，講犧牲好沈重，太恐怖了。 請衛福部社會保險司曲司長發言。 曲司長同光：主席、各位委員。剛才聽到大家許多精闢的看法，我想簡單做一點回應，包括一些特別的意見，以及和今天主題有關的部分。其實健保一直面臨一個兩難的處境，對醫療服務提供者來講，健保的給付一直都是不足的，而且是非常不足，包括今天聽到的五大皆空，聽到後來常常覺得，其實只要給付足夠，這些問題都能迎刃而解，但對付費者而言，他們卻認為健保的錢用太多，這就是健保面臨的兩難困境。這也是為什麼在二代健保中，我們非常強調收支連動的概念，將付費者與醫療服務提供者放在同一系統與平台上一起溝通，希望透過此溝通方式，能讓付費者體認到他應該或想要付多少錢。在這個金額的水準之下，如果我們的保險真的無法支持，就要考慮給付的部分是否需要調整。我們利用此機制，讓大家有一個公平且理性的方式，來確認健保應該怎麼走。在收支連動的概念之下，健保若是經費不足，最直接的方式就是調費率，所以每年到了經費慢慢不足的時候，便要思考到底要不要調費率，真的不想調費率，就得考慮新的或一些舊的給付，是否要進行檢討與處理，我想這是收支連動中的基本概念。 至於剛才提到的支付標準部分，雖然大家認為我們的支付標準一直沒做什麼調整，事實上從過去至今，支付標準調整過非常多次，大大小小都有。最大的一次調整是在民國92、93年時，曾用相對值的概念，做了一個整體的review，甚至將一些相關成本都納入考量。當時調整過程中所遭遇的困難是，我們應該用中平原則去調，但最後只有把認為給付不足的調高上去，給付應下修的卻調不下去，這是當時的遺憾之處。事實上那次我們總共花了4、50億的額度去做支付標準的整體調整，所以並非沒有調。 另外，剛才也提到政府的支出在遞減，確實有此現象，因為政府整體的財政上有其困難。不過二代健保透過立法院各位委員們的支持與督促，在制度上可以要求政府，至少在健保部分，其支出不得少於36%，這是讓政府對於公共衛生與健保做出保證的一個方法。其次，民眾自付的比例確實有上升，不過我認為討論此議題的同時，仍要觀察一個現象，就是現在許多民眾自付項目在十幾年前還不是非常普遍，譬如醫美就是一個相當大的支出，以及牙齒矯正和植牙都非常昂貴，這些項目在過去並不普遍。還有一些健檢，尤其是高階健檢，甚至還有一些保健食品、健康食品等等，這些其實都會列入民眾自付的部分，而這些項目在健保剛開辦之初還尚未風行。我並非認為民眾的支出沒有增加，而是指應將上述的因素一併納入考量，畢竟它們也有造成一些影響。 最後有先進提到幾個簡單的看法，我覺得健保談到後面，就是在討論到底該傾向自由市場還是管理市場，是社會保險還是商業保險？健保要稅與費並行當然可以，但以稅的國家來說，像英國那樣典型的公醫制度，台灣若要走到稅可以一起承擔的程度，就必須提高稅收，但台灣的稅收比例跟很多國家相比是非常低的。我們的保險難道沒有含稅嗎？當然有，剛才就提到政府至少出了36%，就是從稅而來，所以稅與費要如何處理是一個重點。至於費基不太公平，上限不夠的問題，因為用保險的概念無法與稅相提並論，就像一個人賺了幾千萬，不能要求他繳幾十萬的健保費，這是保險與稅之間概念上很大的差異。 至於剛才提到的deductible、medisave或保大不保小，有些人認為這些方式在管控費用與節制費用上有其優點，但從社會保險的角度來看，這些制度都不利於弱勢者。從社會保險的觀點來看，我們認為這些方式不太容易被一般民眾所接受，尤其是弱勢者。剛才提到新加坡的medisave，事實上他提供的互助功能非常少，他是自己提存，自己花用，而保大不保小則會造成弱勢者比較無法承擔醫療費用的現象。目前台灣以社會保險為主體，以單一保險人為管理者的制度，應該算蠻不錯的，尤其在國際社會上，目前台灣的制度評價不差，雖然還有很多地方需要改善，不過整體來說，我覺得台灣的健保制度依然非常值得大家珍惜，謝謝。 主席：衛福部的相關業務單位都做了一些回應與補充，我們先休息10分鐘。目前現場有三位委員，我先將下一輪的發言順序跟大家報告，稍後會先徵詢尚未發言的代表是否接受此發言順序。陳瑞瑛顧問、葉光芃醫師、郭昭宏醫師。另外謝文輝醫師希望能在第二輪發言，但我們還是先等尚未發言的代表發言完畢後再行安排。有幾位委員也久候多時，希望在休息完畢之後，請葉委員、田委員、蘇委員也先行發言，以一併回應各位的意見。現在休息10分鐘。 休息 繼續開會 主席：現在繼續開會。我來調整一下發言順序，因為郭醫師要趕高鐵回去，如果大家沒有意見，我們先請郭醫師發言。請高雄醫學大學附設中和紀念醫院郭昭宏醫師發言。 郭昭宏醫師：主席、各位委員。很高興有機會能參與此次的公聽會，我覺得這個題目對整個醫界是非常重要的，剛剛在很多問題上，各位先進都發表了很多意見。我在此提出一個不同的看法，我覺得五大皆空其實是人性問題，醫師做什麼選擇是一個人性問題，我們目前是想用制度或給付去改變人性，但這是很困難的。我覺得制度只能補足人性的缺口，與所有醫界力不能逮的境界。 其實醫師之所以選擇內科、外科、婦科、兒科與急診以外的科別，有其沈重的原因，其中包含社會價值觀的判斷與法律上的考量，當然給付也占了一些空間。剛才我私下與老同學溝通，雖然今年政府拿出50億元，但醫師拿到的是無感的。我是胃腸科醫師，我也不知道我今年因為政府的德政而多了多少薪水。我可能要回去查一下，因為我無感。我的意思並不是說醫院剝削了我們的所得或污了這筆錢，因為在這50億中有很多手術與處置費用都必須有成本，這些成本被攤提後，真正能用到醫師有感的部分其實是很困難的。 我提出的第一個建議是，我們要思考制度面的補強，譬如我們應該善用公費生，是否有辦法延長公費生的服務時間，或必要的限制其服務的科別。第二，對於現在很夯的外籍醫師，我們有沒有辦法做必要的限制，在他們取得國內的證照後，對於他們的服務科別，比如必須服務於內科、外科、婦科、兒科或急診滿3年或5年後，才能轉任其他科別。這些就是制度面可以做的事情，像部裡在做的PGY就是在這樣的思考邏輯下產生的。至於PGY衍生的問題，我要在此向委員、主席與次長報告，因為他尚未歸屬，所以沒有責任感與歸屬感，再加上PGY對各醫院而言，目前因為內科、外科、婦科、兒科與急診五大皆空，所以他是一個人力的寶庫，令大家視若珍寶，因此各大醫院都是在薪水與福利制度上加碼。這些PGY來到各醫院，誰也不敢凌虐他們，所以班數與照顧病人都要有限制，萬一今年稍微嚴厲，分數打低一點，這家醫院就會被宣傳為對PGY非常不友善，明年這家醫院的PGY招收名額就會減少。根據部裡的遊戲規則，當PGY招收不全時，未來計算PGY的人數時，又會循環的去減低，所以會讓所有的醫院都不敢把PGY當做是真正的人力運用。 其次，剛剛有位先進報告，在日落之後，所有醫院的照顧人力都是PGY，所以這群PGY對醫療的責任感與民眾的就醫安全息息相關。今天主席與各位委員召開公聽會的目的，其實是要解決五大皆空的問題，但五大皆空更遠大的意義是在民眾的就醫安全。我們其實不是要保障醫師，而是要保障民眾的就醫安全。我們在此提出的各個意見，其實是提醒各位長官去注意，我們所有的制度若想扭轉人性，其實是困難的。 還有，我們可能要開闢一些藍海，其實貴院與部裡面針對偏鄉的服務做了很多努力，不論是給付或其他方面，尤其是在制度上，只要去偏鄉服務，每年可以得到700至1,500萬元補助。事實上有辦法支援偏鄉區域的，大概只有醫學中心。醫學中心每年動輒幾十億至上百億的營業規模，很多醫學中心是衝著社會責任去做的，但是在社會責任的光環之下，面臨的是另外一個更深沈的惡性循環。今天我把醫師調去偏鄉，醫院裡的內科、外科、婦科、兒科與急診，誰來上？這是一個必須深刻考慮的問題。以高雄醫學大學附設醫院而言，我們支援了署立旗山醫院、署立屏東醫院與署立恆春醫院，以及3個山地鄉，包括高雄地區的那瑪夏鄉與桃園茂林鄉等。最近部裡又發出一個有關「缺醫村」的公文，今年有6個里列為level two或level three缺醫的里。我們原以為大家都很有熱誠，但近期公開後卻只有埔基與高醫兩家醫院去投標參加缺醫村的活動，這些投入可能醫學中心才稍微知道。最近我們醫院內部這五大科醫師會向我們提出明年要離職，因為他們覺得來到高醫上班，好像有一半的時間都不在高醫，而是在其他地方，那他到底是為了醫學中心的訓練，還是為了去服務偏遠地區，這點值得大家再做更深入的思考。 我在此提出懇切的建議，其實我們應該利用科技來改善這些事情，譬如遠距醫療可以改善對偏鄉的照護，但目前遠距醫療有相當多的醫療條件限制，比如醫師要親視病人，處方簽要有藥劑師的調藥，但在偏鄉這些是非常缺乏的，可能整個阿里山鄉找不到一個藥師，甚至有藥師沒有藥局。這些問題要如何解決，其實是有賴於科技的進步與法令的鬆綁，這些反而是立法院與衛福部可以著力的地方。我們去鬆綁醫療法上的限制，將更多經費投注在遠距的照顧上。我覺得這樣做比我們把一些經費投注在其他部分有更大的收益，對全民的醫療福祉也會有更大的幫助。其他部分有幾位先進都有提到，我就把它表達在我的書面報告裡。以上報告，謝謝。 主席：謝謝郭醫師提出很多具體建議與觀察。接下來請彰化基督教醫院婦產科葉光芃主治醫師發言。 葉光芃主治醫師：主席、各位委員。身為婦產科醫師，我此刻的心情是非常沈重的。最近有幾件事情令我非常難過，記得我在1996年接任彰化基督教醫院主任時，曾去很多科請人來婦產科。當時跟著我的住院醫師都協助我一起開刀到半夜，我擔任主任時很認真，一個禮拜看7次門診，其他時間都在開刀，從禮拜一「戰」到禮拜六，從早上「戰」到晚上，當時還擔任理事。那時候跟著我的那位住院醫師非常認真、很「勇」。他是我見過算是很「勇」的醫師，現在年紀還不到50歲。後來他專攻不孕症，我也送他到哈佛學習2年，後來回到彰化基督教醫院也十分認真工作，把彰基不孕症專科做得很好，可是他今年7月離開台灣了。 我這位學生是一位能文能武的醫師，不像有些婦產科的醫師只會治療不孕症，做得很好，但不一定會開刀。我跟大家報告，我這位學生從一九九幾年就跟著我做腹腔鏡開刀術。當時我是第一個完全以腹腔鏡開刀，而且挑戰大子宮的人。那時他幫忙我完成手術，是一位能打、耐操的人。他自己開刀的技術也相當不錯，所以獨立之後不但能治療不孕症，進行這種很細膩的、micro的技術把一隻精虫注射進去，不論是做冷凍胚胎或什麼都可以，也可以開刀—用腹腔鏡開刀。我十幾年來使用腹腔鏡開刀，幾乎99%有成效，不管多麼沾黏、多難開。 我已經61歲了，看到了婦產科的興衰。1996年我進入婦產科時人力委員會正好創立，從那時起我就開始觀察台灣的出生人口和婦產科的人力，所以台灣的婦產科人力規劃是我一手創立的。但是兩、三年前我離開了，因為完全沒有希望。我離開體制內，開始在體制外亂闖，所以我說的話非常沈重。我要告訴大家一些數據。一九九幾年婦產科占健保百分之七點多，占醫院總額百分之六點多。經過十幾年之後，2009年婦產科只占醫院總額3.8%左右，換句話說，從6.5%掉到3.8%。我每年都要寫報告向人力召集委員會召集人報告，所以在2008年、2009年時我就說，如果台灣的出生人口從30萬降到20萬，就是從6%降到4%；如果再下降到15萬的時候，它會剩下3%。當台灣出生人口是10萬時，數據就只有2%，要造就台灣婦產科人才是時困難的。因為台灣目前的老年人口才11%，往後會慢慢增加到20%、30%，這個時候婦產科占的比例一定會下降，也就是說，不是只有出生人口會決定比例，也包括老年人口。 平均每人醫療點數4歲以上占健保比例是比較大的，但也只有百分之一點幾，60歲以後、70歲以後會變成2倍、3倍在膨脹。今天婦產科在醫院總額裡面，如果只占不到4%，我們憑什麼規劃6%的人力？我跟各位報告，我規劃6%人力就是說，每年醫學系畢業生1,300人當中有6%的人，即78人投入婦產科。我是負責的，沒有搶別科的人，但今天連規劃的6%人力，78個人都招不滿，試問我們台灣有什麼希望？投資婦產科不是投資婦產科醫師，而是投資台灣的人力、投資台灣的資源！台灣如果沒有人力，台灣就沒有機會，必須仰賴外來的空降人口。 稍後我會告訴大家，照顧胎兒對我們社會有多大意義。我會用專業的數據和資料讓大家瞭解，不是嘴巴說說而已。我們照顧胎兒等於照顧世代。照顧小孩子也許還比不上照顧孕婦，照顧孕婦你就照顧了世代。照顧孕婦是第一個，照顧胎兒是第二個，照顧胎兒裡面的睪丸和卵巢是第三個，第四個是epigenetic，也就是說，它至少影響台灣未來4代。台灣要不要把更多健保資源投資我們的婦產科，還是要讓他順其自然只剩下3%、2%？如果只剩下3%、2%，每年1,300位住院醫師中只能容許30位而已。我們看這幾年的狀況—我不是用我自己的數據，是用林芳郁教授的資料。這幾年婦產科專業醫師是二、三十位的數字上下變動而已。聽說去年R1招生招得不錯，可能是跟生育事故救濟試辦計畫有關，因為有稍微推動了一下。但是今年新來的R1又招得不好了，聽說他只是一個surge。 我們的健保要花在胎兒還是年輕人身上？如果胎兒健康，可以減少以後氣喘的發生，可以在30歲以後還保有較好的免疫力，可以減少他50歲以後的老年疾病。我會以PowerPoint把很多資料顯示給大家看。今天我們把資源投資在70歲，重症用在ICU，這是很好的，像邱文達這樣對台灣貢獻很大，60幾歲的人，當他有一天重病，我們傾全力救他，我同意，但是他的餘命只剩下10歲、20歲。如果是對一個胎兒、一個精虫，我們要給他機會嗎？我們只照顧孕婦。這幾天大家都在討論食安。食是很重要的，可是我看到那些東西都只會造成不孕而已。不過真的只是不孕嗎？今天我們要照顧胎兒，給胎兒什麼環境？台灣的空氣不好，前年爆發的塑化劑事件，它只影響不孕嗎？我們看到WHO今年公布，暴露在環境荷爾蒙中會影響什麼？影響所有跟荷爾蒙有關的甲狀腺、攝護腺、卵巢、子宮內膜，造成癌症。原來我對北歐有很大的期待，認為那兒空氣好、體制好，住在那裡的人都騎腳踏車，像丹麥哥本哈根有三分之一的人是騎腳踏車，未來將有5成的人騎腳踏車。你看他們多麼節能，空氣多好，可是後來我看到資料指出，他們的環境荷爾蒙造成睪丸癌人數不斷在上升。顯見環境荷爾蒙已經成為全球可怕的東西了！ 2年前、3年前，我提供資料給黃淑英立委，指出健保給付有性別差異，後來蘋果日報有針對這篇報告寫了社論。黃立委也用這份資料質詢當時剛上任的邱文達，告訴他健保給付有性別差異。我在1996年就提出，卵巢手術不論是開一邊或兩邊，支付點數都是一樣的；一個20公分、30公分卵巢腫瘤和5公分卵巢腫瘤的大小手術，支付點數是一樣的，輸卵管手術單側、兩側也是一樣的支付點數。這些資料當時沒有提供出來，蘋果日報就已經寫了社論。到了2013年，我今天中午還問了開刀房，結果情況還是一樣！我在1996年寫這篇報告給全台灣的婦產科主任，指出從健保給付談婦產科的未來是沒有希望的，結果15年之後的今天，我們兩側卵巢手術的支付點數，還是跟一側卵巢的給付一樣！還是一樣！ 我們來看內分泌科，一側和兩側手術的支付點數是不一樣的啊！可是兩側卵巢開刀的支付點數，跟單側卵巢開刀給付是一樣的。像我後天要開的刀就是兩側的，經常都是開兩側卵巢，經常都是20、30公分的腫瘤，結果大小手術的支付點數都是一樣的。我們再看看睪丸，開單側和雙側手術的支付點數是不一樣的，副睪手術的支付點數也不一樣。只有婦產科的卵巢手術，不管是兩側還是一側，支付點數都是一樣。15年來台灣這個情況沒有被改變！所以我非常傷心，卵巢瘤經常是20公分、30公分，不知道誰可以從這一側卵巢拿到另一側卵巢？明明就不一樣啊！ 本來我對邱文達部長有很多期待。其實我對腦外科、神外科非常景仰。他們在二、三十年前，支付點數就設計到令我非常尊敬。大家看看資料，他們開刀會分一節、兩節或幾節，婦產科開刀沒有分腫瘤的大小，不管是20公分、30公分或3公斤、5公斤還是200公克，支付點數都是一樣的。大家再看看，他們的支付點數不只分單側或雙側，還分手術時間。腦瘤手術4小時、4到8小時，支付點數是不一樣的。最近兩個禮拜的禮拜一，我開刀都開到半夜，都從早上4點開到早上4點。整個下午一直在開刀，都是很難的手術。在婦產科，就算手術時間8個小時，和4個小時的支付點數還是一樣的。但是腦外科，我們可以看到除了分腫瘤大小之外，還分左右側，還分手術時間！這就是腦外科，所以他們的支付點數比較合理。上面這些資料讓大家大致瞭解這些情況。 聽說現在神外科的醫師人數只有四百多人，占台灣1.1%而已，我不知道他的健保給付是不是占百分之二點多，就單獨以人口來看的話，他是1比2。婦產科目前有二千一百多位醫師，以2007年同樣的標準來看，占了6%。以點值來看，腦外科1個人口占2.79%，婦產科則是0.77%，也就是說，婦產科僅只是腦外科的四分之一。一個初生胎兒如果腦部CD，婦產科要把他救到A，北歐賠償最高的就是腦性痲痺。同樣是一個生命，結果我們大人的腦部很值錢，胎兒的腦部卻不值錢，假如是肩膀有問題，也同樣沒有價值。到底台灣的婦產科還要不要2,100位醫師？這樣的支付點數根本沒有辦法維持！ 原先我想在2012年把支付點數加上來，可是當年婦產科又招到5.3%的醫師。外科同時也增加了1.1%，但我想健保給付應該不會掉很多。你看，外科的支付點數是婦產科的2倍，骨科也是婦產科的2倍，神經科也是婦產科的2倍，內科也是婦產科的2倍，而內科有八千多位醫師，婦產科只有二千多位醫師。按照這樣的比例，婦產科根本就沒有機會啊！婦產科面對的問題不只是醫師總數而已，最大的困難在老年人口，高齡產婦愈來愈多。我們比OECD還老，比美國還老，所以台灣婦產科照顧的產婦是高齡產婦比較多。現在台北市平均生母年齡是33歲，未來即將變成35歲，而OECD還不到30歲。最近我們看到某位名模慶祝39歲生日，但對婦產科來說，很抱歉，39歲已經快要無法生育了。 根據成大調查資料顯示35歲想育。美國的資料也顯示出，隨著年齡愈高，剖腹生產的比例也愈高。大家可以看到，流產率也隨著高齡提高，也就是說，面對高齡，科技也沒有辦法。不是有了試管嬰兒的技術，40歲就還可以生育。這是很困難的。所以說，今天婦產科面臨的問題，不僅是醫師人數只有60位或30位，還包括比以前更困難的挑戰—不孕和高齡。高危險妊娠產婦愈來愈多，併發症愈來愈多，但婦產科的人力呢？我非常擔心，當台灣35歲的高齡產婦在10位產婦中占3位到4位時，婦產科的醫師卻相對在減少。未來高齡產婦可能達到5萬人，但以前產婦有40萬的時候，高齡產婦也沒有這麼多人。 我要重申，照顧婦產科、照顧胎兒，它影響的是4代。難道我們要把婦產科視為普通科，把它放棄嗎？美國孕婦體內含有汞、塑化劑，台灣的情況會比美國好嗎？我們有沒有孕婦體內含汞的資料？很少。但全世界最大的火力發電廠和第五大火力發電廠就在台中和麥寮，燃燒煤會產生多少汞？我們生活周遭有多少塑化劑？電腦、地板、瓷磚等全都含有塑化劑，不是只有吃下去的東西才有。根據成大李教授調查研究，台灣到處都是塑化劑，每公克灰塵含量比美國還要高，所以孩子從出生就受到影響。另外，空氣污染也會造成畸形，台灣的空氣品質也較美國差很多，最近還為了空污年均值三十幾、PM2.5而召開專案報告，而美國的年均值才只有十。我們認為食安是非常重要的，但食安只是一部分，我們的環境是友善對胎兒的嗎？事實上，空氣、水、灰塵、食物等等都會影響胎兒健康，包括影響腦部，就是影響下一代的智力，還有性早熟、肌瘤、早發性停經、痴呆、乳癌、不孕等等。我們這一代如果還不照顧胎兒，以後再來治療肌瘤，這樣不對吧？我們治療乳癌、動脈硬化等，把健保資源放到後面這一段而不照顧胎兒，這樣對嗎？你看林芳郁教授的資料指出，胎兒的健康直接影響他到成年20歲的健康，婦產科的責任是很重大的。 對於不責難補償制度，我抱有非常大的期望。我們的目的是學習，不是解決醫療糾紛，我們應該從中學習。不是我們的婦產科不好，大家看日本婦產科、小兒科的醫療糾紛是我們的好幾十倍。瑞典有成熟的醫療體系，婦產科占了25%。所以如果我們要提高婦產科的支付點數，我是完全贊成的，而且提高給付之後可以用來補償，不一定要給醫師。我們一定要創造一個友善的醫療環境。如果醫療補償制度來不及，我們更應該趁現在支付點數還不好的時候，把看得到的部分趕快切到那一塊去。如果每年經費有200億，就把50億全面給婦產科。我問我們彰基醫院住院醫師，他們告訴我，即使外面私人診所40萬、50萬請他們去，他們也不敢，因為一出去執業就很容易被告。有一位前輩告訴我，在新加坡最優秀的人是走婦產科。我們看了這些資料之後就知道，照顧胎兒就是照顧世代。如果我們照顧好胎兒的健康，就可以減少以後治療乳癌、攝護腺癌、卵巢癌、高血壓、心臟病。我認為健保還是可以做一點事情，雖然它不能做很多事情，但一個3%、2%的健保給付怎麼支撐6%，78位婦產科醫師的人力？ 以上報告，謝謝。 主席：葉醫師，是否可以提供PowerPoint的資料給我們，方便本院公報處記錄？ 葉光芃醫師：好。大家最後再看看這份資料，台灣婦產科醫師50歲以上占百分之五十幾，外科和內科只有百分之三十幾，小兒科更少。一個國家的婦產科醫師50歲以上占了百分之五十以上，這個國家有什麼希望？到現在我還是彰基的棟樑，還不斷在開刀，還在挑戰，但是30幾歲的醫師誰要挑戰？謝謝。 主席：謝謝葉醫師。 如果葉醫師能夠提供資料，公報處記錄起來會比較方便，尤其我們的時間有限，沒有辦法把每一張PowerPoint都很仔細判讀。 接下來請陳瑞瑛顧問發言。（不發言）陳顧問不發言。目前在場尚未發言的人有陳顧問和田委員。另外，謝理事長還要再次發言。原來我們預訂的開會時間到4時30分，最晚到5時一定結束，可以嗎？ 田委員，是不是我們就不發言？還是說，你一定要做回應？因為等一下我要留些時間讓衛福部做後續的、第二輪的回應。 田委員秋堇：（在席位上）沒關係。 主席：請臺灣社區醫院協會謝文輝名譽理事長發言。 謝文輝名譽理事長：主席、各位委員。方才醫勞盟林副秘書長的說法較為熱情，因為他比較年輕，而我們都比較有年紀了；但他說沒有轉診、沒有一開始就如何如何等等，其實在座包括次長、署長、司長，都和他們沒有關係，因為當時都不是他們在做決策，所以，他們也都和我們一樣無奈，大家都覺得很無力感，不知如何是好。對民眾而言，公共政策就是這樣，因為大家都由奢入儉難；然而，我倒不會覺得太絕望，因為健保是每個人每天都要面對的問題，當這個制度到民眾已經見到棺材之時，他們就會覺悟，那時候就是大改變的機會。 我覺得我們的長官都很內行，他們都看得很清楚，因此，我們不用再講這些毛病，因為大家都知道也都很無奈。但我認為可以朝以下幾個方向去思考。首先，我們一定要承認台灣的健保無論是供還是需都太浮濫；不只是民眾看太多，醫療提供者也提供太多，所以我們一定要從這方面去著手。健保署幾個月前才提出是否可以依法將自付額提高為20%？就是民眾不經轉診而自行到區域醫院或醫學中心就診，能加重自付額為20%；結果所有的消費者當然都是反對的。我認為如果慢慢能允許這種情況，希望立法院的委員能夠支持，因為這是縮減使用面的過度浮濫。而在醫院方面也要好好控制，所以，合理工時是一定要做的，現在的年輕醫師和我們過去是不一樣的，他們都很重視生活品質，醫療服務業要變成可以有生活品質，那樣年輕人才會願意來做，因此，合理工時一定要做。依現行台灣醫護人員的量，不能提供的太浮濫，像北歐國家都可以做到合理工時，為什麼我們不能做？哪有人在星期例假日、在夜間提供門診？在那種時段，一般門診是沒有的，只有提供急診，所以我認為醫院的醫療提供量也要縮減。這點健保署是責無旁貸的，應該要去建立一套制度，讓醫院能控制它的量，而不是像現在採事後結算，因此大家都會儘量去衝量。我認為這整個制度要修改，這是衛福部健保署的責任，要形塑一個醫院可以自行控制的情況。在民眾方面，我們要有勇氣去跟民眾勸說不要吃那麼多藥。或許消費者會認為花很多錢，但其實有時候錢的多少並不是關鍵，因為少量的錢可以買到關鍵性的服務，或者較多的錢可以買到較好的服務，就像吃飯一樣，150元可以吃得營養又均衡，但也可以一餐吃上數千元，所以，錢其實不是最重要的問題，而是這些錢可以買到合理且最適度的服務。總之，我認為在醫療的供需面，一定要回歸合理，因為全世界沒有人像我們提供這麼浮濫的醫療服務。 其次，整個醫療的風貌要改變，過去我們被引導而成為大型化，因為越大型化越有辦法生存下去、越大型化單位成本越低，所以我們把大型醫院變成像量販店一般，因為這樣他們越有利潤；一部機器可以從早排到晚來使用，那樣的單位成本最低，我認為這種情況應該要改變。全世界的合理醫療情況是呈金字塔型的，百分之七、八十是放在社區，誠如方才吳教授說的，那樣就完成了；而如果要單純的調整支付標準，我認為署裡的長官會焦頭爛額，因為怎麼調都不夠，都不足以解決問題，可能要用總體資源的分配來考量。就是把百分之七、八十的資源放在社區；社區有資源，就可以吸引醫師和人力。而醫事處可能也要改變醫師的訓練型態，因為既然有百分之七、八十是在一般社區，則應該有百分之七、八十的比例是在內外婦科，百分之二、三十是在次專科；如果不做這樣的準備與改變，當有一天，民眾發現重要的醫療核心做的不如人意時，屆時就會像看到棺材而覺悟了，如果那時我們這些早就已經做好準備了，到時候就有機會扭轉健保的風貌。 所以我認為要做好兩方面的工作，就是醫療體系方面及醫師訓練方面。在醫療體系方面，一定要做到合理工時，而且醫糾也一定要有配套，因為現在的年輕人，只要碰到醫糾就很害怕，所以一定要有這方面的配套。在資源的分配上，一定要將百分之七、八十放在社區，這樣以後要做傳承也不會有困難，因為社區醫療有充足的醫療人力。在醫師訓練方面，應以內外婦兒科為主、次專科為輔。而在整個醫療供需面也要設法取得平衡，降低醫院的供給面，給它有個能夠自治的好制度；而民眾的就醫也要做適度的限制。在這樣的制度下，台灣現有的人力，才撐得起一個好的健保。謝謝。 主席：謝謝理事長的發言。在理事長發言的過程，本席突然想到我們的長期照護也應該要趕快上路，因為慢性病者與術後照護這區塊，以後或許可以不用放在醫療體系當中，那樣對整體醫療可能可以有一些舒緩作用。 現在請田委員秋堇發言。 田委員秋堇：主席、各位學者專家、各位同仁。在本席剛擔任立法委員時，台灣的醫療只有四大皆空，後來變成五大皆空，去年我們發現已經是六大皆空，因為連急診都空了。我還陪過好幾科的醫生以及急診醫學會3個理事長，甚至是護理師、護士公會的理事長開記者會；我記得那時曾有個護士值夜班，在我們9點半召開記者會時，她連口罩都來不及脫，就直接從醫院過來。 老實說，大家都擔心健保會倒；我在民進黨執政時，我也在這裡說得很生氣，因為我親眼看到我們所執政的政黨在挖東牆補西牆，弄到狼狽不堪，結果到現在還是一樣，大家還是在擔心健保會倒。但其實我最擔心的是：健保還沒倒，我們的醫療體系先倒、我們的救命科系先倒。 方才吳肖琪教授也說了，還剩不到12年的時間，我們就會變成超高齡的社會；如果我們不在這段時間內將這個問題解決，等到超高齡的海嘯來時，我們的健保醫療體系就會全部都倒了。那時候我們剛好也都老了，所以我們剛好是最慘的世代。 在審查醫療糾紛處理法時，我坐在台下曾聽一位立委講到，在場眾人都是為醫生講話，只有我是在為病人講話；老實講，當下我聽到差點哭出來，確實，如果不是為了病人，哪需要這麼辛苦？我看著我的父親從醫生變病人，他當病人當了十幾年，每個人都有一天會變成病人，包括醫生在內。所以，我希望我們的國家在醫療體制上，無論對病人或是醫生，都可以顧慮到他們的權益，不然一定會垮。今天大家有講到非常多的細節，每次聽葉光芃醫師講都覺得問題很嚴重，都不知道該怎麼辦。我在當召委的時候，也曾經在這裡辦過婦產科的專案報告，當時我就聽聞了彰基的兩位婦產科女醫師，當時葉光芃醫師還跟我說她們是濁水溪以北最優秀的婦產科權威，而那兩位女醫生也有在國會出席作證，其中一位女醫師說，在生產的時候有立下遺囑，提到如果自己出事，要先生好好照顧小孩；另外一位則是立下遺言。我聽得起雞皮疙瘩，我真的不知道這兩位如此厲害的女醫生在生產時，自己都會面臨到不可測的風險，但是一般人民是不知道的，所以出了事才會怪醫生。因此，我認為在醫療風險上，衛福部一定要負責教育人民；就像飛機的機師一定不希望飛機掉下來，但是其中還是有風險的。 其實我今天也只是想拋出一個問題讓大家想一想，我們都知道有一些國家的醫生是公醫制，醫生的權益和收入，政府都有非常大的決定權，而我在想：我們國家的醫生是否也是準公醫？我認為我們的醫生無論是在健保的給付，或是在醫療條件中，衛福部和健保署都握有非常大的決定權，這些都是我看了有些國家對公醫的報導後，才衍生出來的想法。如果我們台灣的醫生已接近準公醫制，接下來對於許多醫療上的問題，包含醫療環境，還有方才醫勞盟的朋友要求的工時制度的保障，以及在發生醫糾時，就曾在醫糾的公聽會聽說過，發生事情時，一毛錢都不會幫醫生出，因為是醫生的錯，醫生自己應該要去保險。上一屆醫師公會全國聯合會的理事長李明濱也說，他們自己也在醫師公會內部討論過，有眼科醫生表示自己很少有醫糾，為什麼要出這個錢？應該要讓生命五大科的醫生去出這些保費；然後生命五大科醫生，就會跳出來說，如果要出這些保費，那我不當生命五大科醫生，就沒有人可以強迫我了吧？於是，我就在法務部的公聽會上聽到李茂生教授說，這些醫生動不動就揚言出走，是犯了公然恐嚇罪。我認為這個社會太缺乏互相理解，如果國家可以規定清楚健保制度，依照我方才所提公醫制的思維，大家是否可以去想想看？ 我在宜蘭認識一些五、六十歲的醫生，他們告訴我，他們年輕時還有一些儲蓄，所以還撐得住；他們也認為現在的年輕醫師很可憐，現在當醫生都要自己帶「家伙」，當時我聽不懂，但是現在我慢慢能看出概況。我認為現在健保已經回不了頭，所有的醫生都在罵健保，我還曾因此想過是否把健保取消？以前沒有健保也都有醫生，現在有健保反而一蹋糊塗。在健保回不了頭的情況下，我們大家是否該坐下來好好想想該如何解決問題，並且讓年輕的醫生願意進來救命五大科，為什麼沒有健保時，大家急著要擠進救命五大科，有了健保後反而變成這樣？我們應該要很誠實的去面對問題。 不久前，有一個小兒科醫生跟我說，他為了一個小朋友開心臟手術，他們一個團隊大概有五、六位醫生，動了一個早上的手術，手術非常成功，健保有給付6,000元，剛好一個醫生1,000元；他說跟台北的SPA小姐做一個鐘頭的SPA收入差不多。我知道有些人是不在乎健保多寡，都願意留下來；但有些年輕醫師就會覺得還要供養父母，又要成家，應該要有更好的收入；或者他不想要花那麼多心思進去，因為收入不如預期，又動輒被告。當然我也知道，有些醫師就算被告也會留下來，但是年輕的醫生是撐不住的。老實說我感到蠻沉重的，我們現在正在修醫療糾紛處理法，有醫生說乾脆就不要有這個法；方才謝醫師也有說，乾脆就讓他們見到棺材吧！但是我不忍心，因為最先見到棺材的是最弱勢的病人。無論醫療體系怎麼倒，郭台銘就是可以找到好醫生，我相信這個，我因為不忍心，而且我也很擔心屆時我也是最弱勢的病人。謝謝。 主席：我知道明天審預算，記得有一項預算是用來解決各大醫院診所的光纖寬頻；但有委員認為這部分不應該由健保支出，應該要由公預算編業務費來支出。既然今天有許多第一線的醫生在場，針對這個部分，大家的意見是如何？除了各科別的醫生外，在整個醫療環境上，健保是否應該支應？我認為這是可以討論的議題。今天早上我在主持一個公聽會有講到，過去大家都在創造機會、創造多贏，到現在都在規避、抗拒、零和，我認為這是現在社會氛圍最嚴重的問題。今天的公聽會畢竟醫界人士居多；如果有一天，大家時間允許，我們再辦一個面對民眾健保權益的公聽會，也許又會有不同的意見。我們都需要去面對，尤其我們是公部門，而健保又有其強制性，所以，我們必須做一些因應。 現在請衛福部林次長發言。 林次長奏延：主席、各位委員。感謝今天有許多專家學者和立委，對我們做出一些建議；我非常同意田委員的意見，大家是應該冷靜坐下來討論，否則我們就沒辦法找出真正的原因。其實我很期許醫勞盟的張理事長和林副秘書長，年輕人就算繼續衝撞也沒有關係；雖然提出的問題大部分在體制內已經討論過了，但我認為年輕人提出一些新的想法很好，說不定有解決的一天。 另外，在長照的部分，我認為是很嚴重的，如果不趕緊做，一定會來不及。從9月開始，我們每天晚上6點，部長都會親自主持長照的會議，他一直想在明年就推出。因為最近被油品的問題困住，所以進度稍微落後了。不過，我們還是把長照放在第一，尤其是在衛福部整合過後，長照更是要放在第一。 最後，我也以身為醫界一份子的觀點來看，我認為自己也必須反省，因為屆時我也要回到醫院去，我希望醫院可以開始向社會企業的方向走，認真賺錢沒有關係，但是一定要回饋；回饋兩個，一個要回饋到社會，一個要回饋到自己的員工，如果每個醫院都能夠這樣想的話，可能很多問題都可以解決。我再作以上補充，謝謝大家。 主席：次長特別提出社會企業的概念，因為過去我們一直都認為只能有兩個極端，就是營利和非營利，事實上，現在國際已經走向中間，就是社會企業，不管是NGO或是非營利機構，都遇到很大的瓶頸，未來社會企業是否能在醫療體系、健保政策之下，能夠為大家找到一條出路，這已經是在操作中的一個模型了，我希望大家也可以去思考這一塊。就是因為時空不同，我們可能要教育民眾，醫療體系現在也常常被歸類為財團，機構就是財團，醫師就是弱勢，其實中間就有一塊比如用社會企業的方式或什麼方式，讓它能夠更融合，而且能量更壯大，在我們的能量沒有散失之前，更能夠集結，我相信這是未來重要的趨勢。 今天本席會舉行這樣的公聽會，源自於本席自己針對醫糾、醫療法花了很多心思。其實本席跟田委員秋堇一樣，我來自於一位救護人員的家庭，他每天要跑好幾趟的救護車，有一次他跟我講，那時他的眼淚都快掉下來了，我當時也是全身起雞皮疙瘩。他說他送病患去急診時，醫院會跟他講不敢收，因為可能不久就會有麻煩，他們怕會發生糾紛。所以，這已經不是年輕人的問題，是整個醫療體系、整個社會的價值，像本席手上就有很多的醫療糾紛，有時聽了之後感到很氣憤，但還是要很有耐心的去替雙方製造溝通的橋梁，讓雙方進行對話，然後才知道權利義務的關係。相信在座大家都比本席有經驗，總之就是希望大家共同來重視健保，既然它在台灣是存在的，而且也是走不了回頭路，如何打出一條血路，這是很重要的。 非常感謝各位參與今天的公聽會，提供很多寶貴意見，各位的發言都會列入立法院正式公報紀錄，作為本院審查法案的參考，相信會彌足珍貴。 本席作如下結論：依照立法院職權行使法規定，本次公聽會內容將作成書面報告，分送給本院全體委員及出席人員，公聽會報告並將作為立法參考。 林委員淑芬、謝文輝名譽理事長、郭昭宏醫師、林秉鴻副秘書長及陳瑞瑛顧問提供書面資料，列入紀錄，並刊登公報。 林委員淑芬書面資料： 主題：「我國健保醫療體系造福病患，卻造成醫護人員五大皆空窘境，健保在供給面與需求面該如何尋求平衡點？」 一、健保財務造成五大皆空的命題是否成立？ 所謂五大皆空指的是內、外、婦、兒科及急診科醫師人力不足問題，但是醫界對於總體醫師人數是足夠的，甚至歷年醫師人力規劃研究報告，皆建議應維持每年1,300名醫學生培育數量。只是，針對特定科別或細分科缺乏人手或缺乏新血也是事實。然而，衛生福利部有做醫事人力分配？各專科醫師訓練核准人數近2,000人，醫學生一年只有1,300名，政府有趣限制過熱的專科科別嗎？有鼓勵及補助冷門的專科訓練嗎？ 健保將醫療費用支付給醫院，而非直接付給醫療人員，醫院必須重新分配，除了支付醫師薪資外，還要分配若干給水電空調、設備折舊、掛號批價、行政管理等。醫院從未完全依健保支付標準付給醫師薪資。因此五大科支付標準提高了，但醫院是否改善醫師人員的勞動條件？ 依據立法院審查衛福部101年度預算決議時，提及護理人員勞動條件不佳，即便100年度起將人力配置納入醫院評鑑項目，並增加醫療院所健保給付與護理人員薪資，卻發現醫院未如實給付，再加上勞動條件未改善反突顯護理人員「有錢卻招不到人」窘境。此外，醫療費用協定委員會雖決定100年度增加外科、婦產科、兒科診療費共11.3億元，但依據中華民國消費者文教基金會調查小兒科醫師研究：發現竟有近半數醫生沒有領到診療費加成。顯然，衛福部只是想發錢了事，卻未積極擬定如何避免發生醫院未實際核付給醫師？甚至於，逃避解決醫師勞動超時工作的問題。此外，財團法人醫院的結餘，從較小規模的數千萬至幾億、幾十億甚至上百億，醫院難道沒有能力調高五大科的薪資水準及工作條件？ 另，「醫師勞動條件改革小組」調查台灣醫師工時，發現半數以上超過國際規範，29日召開記者會希望行政院衛福部預行評鑑標準下修每週工時，有效改善醫師勞動現況。醫改小組指出衛福部預行評鑑標準每週工時訂為88小時、連續工時達36小時，已超過美國醫學畢業生教育評鑑委員會（ACGME）所規範的每週工作80小時、連續工時28小時，呼籲衛福部預行評鑑標準下修每週工時，有效改善醫師勞動現況。 醫師勞動條件改革小組參考國內外相關研究，去（2012）年的5月至8月透過問卷方式問214位實習與住院醫師，結果顯示，有50%以上醫師違反2011年ACGME的工時規範，每週工作時間和連續工作24小時後最短連續休息時間上，有70%以上超過標準，而最長連續工作時間甚至幾乎全部都超標，甚至有20%的實習和住院醫師的照顧床數超過衛福部現行評鑑規範的10床和15床上限。 衛生福利部也必須了解到醫師長工時惡劣的勞動條件也危及病患醫療品質，衛福部如果想要解決醫師過長工時，應立即下修每週工時在80小時內，至於連續工時標準可先減4小時。 二、政府應避免將健保財務充當公務預算支用。 民間監督健保聯盟指出，政府將原先由疾病管制署編列狂犬病疫苗一億元預算，自103年起納入健保給付，甚至增列一筆22億專款，補助全國醫療院所擴充企業型網路寬頻，目的是推動病歷電子化。政府大概是忘記全民健康保險屬於醫療社會保險，而非稅捐。全民健康保險費用理應用於病患醫療支出，而不是用來充當政府小金庫以補公務預算不足。因此，如果要全面檢討健保費預算收支問題，請政府應優先檢視自身以健保費替代公務預算的情形！ 謝文輝名譽理事長書面資料： ▲沒有多元、民營多元的空間。 ▲五大皆空凸顯出給付一定不足，執業環境一定惡劣，沒有人願意投入承擔。 ▲「總額支付制度」二代健保「收支連動」，都無效因醫療院所與付費者與健保署並非對等平衡的關係，因此所有制度運作後都只流於形式。 ↓ 重新改變醫療體系的生態風貌 ▲住院醫師訓練的思維要改變─應以內、外、婦兒大分科為主，輔以合理工時、醫糾配套。 ▲資源要重分配，往社區醫療端投入。 醫療供需面，回歸合理面 ▲病人端要加緊管控─部分負擔，未依轉診加重部分負擔，要支持推動。 醫院端也要管控─星期例假日，夜間不應開門診。 郭昭宏醫師書面資料： 1.如何確保「調整五大科之相關支付標準」所挹注的經費（102年度50億元）可以發揮更大的效用？ (1)總額的限制─可能限制花費多的科別的收入發展 (2)經營者的考慮 (3)RBRVS的真正檢討，是否有可能成立一公正超然的委員會來落實風險的評估 2.自費醫材的過度限制：限制了醫療的發展，增加醫病的互不信任。建議只要做好事前審查、事後稽核，為民眾把關，免除「民眾因資訊不對等，而陷入消費危機」的擔心時，應該積極正面鼓勵各項醫療科技的開發與運用。 3.面對偏鄉的醫療資源差距，需要醫學中心層級的人力支援，這原本是一件好的政策，然而當這件美意遇上「五大皆空」的窘境時，反而有可能是加速「五大皆空」的幫兇。而且所有的額外支付的額度所佔醫院收入比例太低誘因不足。 4.PGY制度的衝突，人力是補充但因為沒有科別歸屬感，以致真正的助益不如預期，再加上各大醫院求人若渴，互相競爭，保護如寶以致於PGY的人力未能發揮應有的作用，未來如何改善是一重大課題。專科護 5.有關開放民間保險加入共同經營，可以鼓勵民間保險投入健康促進與初級預防的工作（藍海）。而目前之健保制度才會有其它民間保險公司有意願。 6.政府的各項善意政策（如挹注經費，如PGY如限縮住院醫所招生名額下降至1,657名），建議應做好KPI追及後續改善措施。 7.偏鄉的支援，應考慮科技資源的結合（遠距的投入） 8.面對醫師對科別的選擇造成之五大皆空，政府必須有配套措施（如延長公費服務年限，限制服務科別；又如外籍醫師（領有國外醫師執照）必須限制服務科別年限……） 林秉鴻副秘書長書面資料： 醫勞盟台灣全民健保改革芻議 健保是世界上最糟糕的公共醫療制度，但它也被稱為世界上最好的公共醫療制度，原因都是同一個，那就是「殺雞取卵」。別的國家人民都在吃雞蛋，只有台灣人在吃雞肉的同時，別的國家的醫療體系沒有崩壞，崩壞的只有台灣的醫療體系。這是政府官員與當初設計健保的公共衛生學者，財團以及民眾所共同造成的，解決的方法就是請麻煩這些人放棄自己的私心，這樣才能讓台灣的醫療能力得以保全。 1.公共醫療制度可以稅制與保險兩者並行。 全民健保可以保險與特別稅兩制並行，就像美國有Obamacare，同時又有Mediaid以及Medicare一樣。Medicaid是低收入戶的緊急醫療，Medicare是超過70歲以上老年人的緊急醫療，這些都是用稅收來支撐。但以前這些沒有自己買商業醫療保險的4000萬美國人從不自己負責自己的健康，等到大病的時候再用Medicaid或是Medicare，國庫一下子支付很多。所以倒不如就用歐記健保（Obamacare）強制這些人保保險或是繳一點罰金進來。 我國的全民健保最令人詬病的地方就是費基的不公平，二代健保補充保費超過1000萬以上的以1000萬來計算，僑居在國外的人保費也免繳，等到需要用的時候在繳幾個月就能夠使用，這是為什麼呢？只有讓全民健保改制成為特別稅，才可以解決這種類似逃漏稅的現象。 建構好了特別稅制度之後，接下來就是重新建立保險帳戶制度。強制為健康儲蓄的概念那應該學新加坡的Medisave，政府，雇主與個人都繳錢到個人個別的專戶當中，這樣大家才會乖乖的繳保費，然後節制的使用，要不然大家都只想要用別人的而不想繳，不繳沒關係那就是帳戶內沒有錢以後看病沒得用。這也可以解決那些僑民陸生不想繳費的問題，也可解決大家拼命看病濫用的問題。 2.不可一保獨大，且改成事後申請方式，將醫療的定價權還給市場機制。 Obamacare是在全美18個保險市場，每個市場3家以上的保險公司，提供不同費率不同內容的保險給民眾。而不是像台灣壟斷形成一個托拉斯，來壓迫醫療院所以及醫療從業人員。而且不得干涉醫療院所的運作，所有的問題都是民眾與保險公司的問題，或是民眾與政府的問題，民眾必須先繳錢給醫療院所，然後在自己再去跟政府或承保的保險公司申請。像到國外生產健保可以申請6,700一樣，不管生產費用多貴（美國高達50萬），健保只給6,700。所以民眾就會明白，喔！原來健保生產只給6,700喔！而不是把這種不理賠糾紛轉嫁給各個醫療院所去承擔，打破全民健保一保獨大就可以改進這種蠻橫的做法，將醫療的定價權還給市場機制。 唯有將醫療的定價權還給市場機制，市場才會考量各個科別的勞累程度，訓練困難程度以及醫療風險程度，訂出各個科別正常的價錢，甚至按造個別醫師的年資與技術，訂定出合理的價格。否則依照現在健保這種一視同仁的給付價，只會造成劣幣逐良幣的反淘汰效果。我們來看今年的台大住院醫師招募狀況〔圖源自網路〕，這種分佈是跟世界各國相反的。 3.對不同年齡不同體況要有不同費率的設計，以保障公平性。 全民健保必須學Obamacare，對不同狀況的族群要有不同的收費。美國健保保費根據四種情況進行制定，如年齡、住處、家庭人數、是否抽菸等。 年齡越大，保費越高，最高的可是年輕人的三倍；城市的保費比農村貴；家庭人數多，保費就高；抽菸者保費是不抽菸者的1.5倍。台灣還可以增加一些除外條款，比如說是否酗酒，開車肇事，殺人，吸毒等等。 4.增加自負額的比例，以免全民健保的道德風險過高。 以「加州全保」為例，所提供的保險計劃分為白金、金、銀和銅四個等級，Copay（自負額比例）比例依序為10%、20%、30%、40%。紐約州居民購買銅級保險，個人每月支付310多美元，銀級每月要付590美元。對30歲以下健康的年輕人來說，最便宜的每月交納170美元。還有另外一種設計Deductible（自負額度）。Deductible就是保大（金額）不保小（金額），不是用大病、小病來分，也不用去爭論什麼是大小病。這可以解決國人愛濫看病習慣，只有真正需要看病的人看超過一定金額，保險才會開始給付，累積金額沒有跨過一定的數目以下全部都是自費。國外的保險兩種設計都有，台灣的全民健保自負額比例與自負額度設計都過低，引發濫用的道德風險。 5.取消浮動點值這種不公不義的剝削制度，並允許在健保給付之外額外再購買加值醫療，而不是一定金額看到好。 沒有任何國家在實施點數這種事情！這是台灣健保設計出來的一場騙局。要取消這種先讓病人取得醫療服務然後事後再對醫師扣錢的這種制度，在這篇1993年「GlobalBudgeting in the OECD countries」的文章中，發現裡面「沒有任何一個國家」是對醫院或醫生採用「expenditure cap」（浮動點值）這種制度的。唯一一個採用事後結算浮動點值的國家，是比利時，用來支付給製藥公司。 我把各國當時支付給醫院的方式整理如下： ●採用個別醫院總額：澳洲，比利時，加拿大，芬蘭，法國，英國。 ●德國：採用expenditure capitation，但他們是「第一季如果花超過預算，錢照給，但是第二季會打折」，這種打折方式是「事先知道的」，所以不會讓你服務都作完了，要打幾折任憑宰割。 ●荷蘭：個別醫院總額，醫生有自己的總額 ●瑞典：由各縣付錢給醫院，醫生薪水制 ●瑞士：用每天多少錢來支付 「浮動點值、事後扣錢」這種制度，根本沒有大規模地實行在我們熟知的歐洲先進國裡面。歐洲所實施的總額是希望能夠「支應個別醫院的運作費用」，如果醫院有資本支出的話，另行申請會有另外的預算。而台灣的總額預算，是為了要「讓醫生儘量提供更多的服務」，所以台灣健保會失敗。 6. 驅除財團的勢力，建構正常的層級轉診制度。 依照自由時報黃達夫的文章「醫學中心上限不是重點（*）」，全民健保制度的規劃更進一步，企圖以自負額的不同來落實轉診制度。不意，健保開辦不到一個月，當時的十家醫學中心院長就聯合起來，要求降低醫學中心的自負額，帶頭破壞轉診制度。接著競相開設早餐門診、午餐門診、黃昏門診、夜間門診、假日門診來誘導病人不論大病小病皆往醫學中心就醫，而造成轉診制度名存實亡，基層醫院萎縮。 （*）http：//www.libertytimes.com.tw/2013/new/may/28/today-o11.htm 另一個問題是，因為台灣醫療決策者一向都是醫學中心的代表，他們還把健保給付與醫院層級掛鉤，同病不同酬，病床給付也不一樣，醫學中心的給付較高，基層醫院淪為次等公民。導致，台灣醫院都以成為醫學中心為其經營目標。醫院不斷地擴大，自健保開辦後，至今已增加了五萬床。根據健保局自己的估算，每增加一床就增加健保支出兩百五十萬至三百萬元。台灣病床數與人口比已是美國的兩倍。 所以，請縮減醫學中心床數，並將大醫院的直接診療費提高，在國外如果病患不經過轉診直接到大醫院去看都要好幾萬台幣。並且成立家庭醫學制度，由基層診所決定嚴重患者才能轉診到大醫院去，而不是放任財團豢養的大醫院跟中小型醫院以及基層診所搶食。 以上為醫勞盟提出的健保六大改革重點，台灣醫療體系已經在危急存亡之秋，請立即著手改革，台灣沒有失敗第二次的本錢。 醫勞盟：張志華理事長、李紹榕理事、林秉鴻副秘書長。2013/11/13 陳瑞瑛顧問書面資料： 目前健保支付不公，不重視醫師專業之評估與管理，美國是以醫師資源耗用相對值支付醫師費，是以相對值反映各診療項目與醫師投入（含時間、複雜度）執業成本及專業訓練之機會成本。 台灣醫療體系屬於封閉式的體系，未將醫師費獨立成為一個保險給付制度，醫療費給付與醫師相關醫療服務項目，實際包含醫院資本支出醫師的專業服務。 主席：感謝大家參與今天的公聽會，現在散會。 散會（17時6分）