立法院第8屆第5會期經濟、財政、內政三委員會「自由經濟示範區特別條例草案」第2次公聽會會議紀錄 時　　間　中華民國103年4月2日（星期三）上午9時6分至15時50分 地　　點　紅樓101會議室 主　　席　黃委員昭順 主席：現在開會。首先我要對星期一有來立法院的學者專家說幾句話，因為我們在前幾天就通知請各位於星期一出席公聽會發表卓見，但是因為立法院有服貿的爭議，所以，有多位學者專家都被阻擋在來立法院的路上，謹在此先向各位致歉，同時，也代表立法院跟大家說聲抱歉。因為禮拜一我們實際上是在11時9分開會，一直開到下午1時39分結束，也就是說，我們原先排定禮拜一開會的時間足夠開三場公聽會，且可以讓大家可以充分討論，但是因為當天會場裡面有發生干擾，在干擾之後雖然有委員發言，但是只有少數幾位，包括陳明文委員、林岱樺委員及黃偉哲委員幾位委員，至於當天到會場干擾的委員則都沒有發言，我認為立法院在那麼多天沒有開會的情況下本來就應該要認真加油…… 陳委員明文：（在席位上）請主席不要再講感言啦！趕快讓學者專家發言。 林委員岱樺：（在席位上）對啦！ 主席：請尊重本席，難道我跟學者專家道歉都不行嗎？你們怎麼這樣暴力！殊不知當天的確有很多學者專家到場，對你們所受到的阻擋與干擾，我再一次跟大家道歉，因為上次公聽會的紀錄都已經發給大家，所以，我希望今天大家好好來開會。 今天我們舉辦「自由經濟示範區特別條例」公聽會，有關開放設立國際醫療機構對於我國醫療體制及健保體制的衝擊評估及緣由。現在就依序請出席的學者專家提出見解，每位發言的時間原則為10分鐘，再請委員發言及相關主管機關說明；另外，學者專家還可以進行二輪發言，至於委員則採登記發言，每位委員發言3分鐘。 現在先請台北醫學大學附設醫院李祖德董事長發言。 陳委員明文：（在席位上）我們今天邀請的學者專家還有幾位未到會？ 主席：還有很多位沒有到會。 陳委員明文：（在席位上）上次公聽會開會時，是不是也有很多位學者專家沒有到會？ 主席：跟聯席會報告，上次公聽會開會時，我接到多位學者專家打來電話，他們告訴我人被擋在立法院的外面，沒有辦法進到會場，所以，在此我們要表達希望能給委員會一個比較好的開會空間。 陳委員明文：主席…… 主席：很抱歉，今天我們舉辦公聽會，所以，請各位不要做程序發言。 陳委員明文：（在席位上）我主要是想跟主席說明清楚，就是上次公聽會事實上有一半以上的學者專家都沒有來，所以，公聽會才會那麼快就結束，今天我也發現仍有許多學者專家還未進來，所以，我希望主席趕緊請他們前來…… 主席：陳委員，請你尊重在場的學者專家，該打電話連繫的我們都已經打了，請陳委員回座。 陳委員明文：（在席位上）就是因為你們連繫得不好，所以，才會有那麼多位學者專家還沒有進來！ 主席：對還未到會的學者專家，我們都有電話連繫中，請陳委員回座。 現在請台北醫學大學附設醫院李祖德董事長發言。 李祖德董事長：主席、各位委員。對自由經濟示範區特別條例的制定，今天很榮幸能在這裡跟各位分享一些個人的經驗，我認為政府如果要做一個特區，就一定要做成功，不是說做了就好，而是要做對的事。過去25年來個人跟隨李國鼎先生從設立新竹科學園區開始，到中國大陸、越南及泰國看過四、五十個經濟特區，今天我來並非針對自由經濟示範區的設立提出一些具體的建議，我認為經濟示範區的頂層架構、共識的推動才是整個條例中最核心的部分，當頂層架構與核心共識都建立之後，接下來都是屬於一些枝枝節節的技術問題。西方有一句話是這樣說的，即：「通往地獄的道路，往往都是由善意所舖成的。」也就是說，我們處理事情常常都是出於善意，但最後往往不是走到最好的結局。要成功設立自由經濟示範區，我認為首先國人必須建立共識，而要建立好的共識有以下三個基本條件，第一是公民責任的普世價值，就是為下一代留下更好的空間，方能永續經營，這說起來很容易，假如今天我們做每一件事都是心存「為下一代留下更好的空間」，這件事就是做對了。 第二是醫療的產業化，並非跟道德有掛勾的關係，現今許多先進國家包括美國、澳洲、新加坡等，以及許多發展中的國家諸如印度、泰國、馬來西亞、印尼，甚至包括中國大陸等社會主義國家，其國內都有很多與醫療有關的上市公司，以中國大陸為例，他們的醫療公司甚至到香港發行上市，所以，我們可能要把產業跟道德分開來看，醫療產業所提供的服務，其實可以帶動周邊產業的發展。 第三是現今我們已進入全球競爭的時代，不管資金對市場的選擇，或是人才的選擇，其實都是多方向的選擇，人才可以選擇市場，同樣的，市場也可以選擇人才，投資亦然，所以，對這個三角重要的關係，我們都要考慮進去，今天我們不是只在台灣裡面競爭，而是跟全球競爭，我想這是要建構一個成功的自由經濟示範區最基本的條件。 台灣過去發展的歷史是戰略落後、戰術先進，這跟我們經濟的發展是有關係的，因為過去經濟的發展都是代工起家，至於社會的發展則跟殖民有關，所以，在戰略落後、戰術先進的前提下，過去我們都只重視細節，忽略頂層架構，也不注重共識及運作的規範，所以，未來我們在推動自由經濟示範區時，產業的規格應該是我們優先要注意的事情，事實上，這個條例的訂定是我們很卑微的需求，就是台灣一定要找一個地方成立特區，而這個特區必須具有競爭力，我們要用比周邊特區更具競爭力的模式來推動自由經濟示範區，換言之，就是將我們對上述三個條件所建立的共識，拿到自由經濟示範區內來實踐，這是我們目前最重要的事情。 其次，有關產業發生的問題，就像在戲劇學校裡面的學生，他們不可能只在學校的舞台表演，還必須到外面找一個更大的舞台對社會大眾表演，以體現戲劇學校的重要性，這樣一來，與舞台相關的產業就會發生，譬如人員的教育訓練就是一個很大的產業，也就是我們要推動的商業模式，以上就是個人對自由經濟示範區條例提出幾個立法的方向，我們一定要好好思考上述幾個大方向，包括「為下一代留下更好的空間以永續經營」、「醫療產業化跟道德並沒有絕對的關係」、「全球競爭的挑戰已經迫在眉睫」，在大家對這幾個立法方向都能建立基本共識之後，我們就可以據此制定法律，以落實推動自由經濟示範區，有了這個舞台之後，許多相關產業就可以跟著發展，也更具有競爭力，以上意見，謝謝各位。 主席：謝謝台北醫學大學附設醫院李董事長提出的寶貴意見，現在請民間監督健保聯盟滕西華發言人發言。 滕西華發言人：主席、各位委員。首先謝謝立法院經濟委員會的邀請；其實，今天我們沒有要針對公聽會的主題發表任何意見，我僅針對今天公聽會主題的前提發表意見。 其實，到今天為止，這個會議已經改了3次，此亦為今天為什麼有許多專家學者沒有來的原因，我們必須不斷地修正自己工作的內容以配合立法院邀約的時間，在此情況下，今天在到會簽名之前我們完全沒有拿到任何有關於本次公聽會的資料，所以，我剛才只能翻資料，完全沒有辦法閱讀，對這一點，我要跟主席致歉。 其次，我們在參加今天公聽會之前，總共從衛環委員約莫得到5次的資料，這其中有包括一次聽證會，事實上都沒有相關配套的回應，剛剛因為資料沒有看完，所以，我不知道這次公聽會是不是也會這樣。 再者，國會有監督的義務與責任，但顯然行政部門不這樣想，102年12月28日總統跟江院長同步在台北、桃園、台中、高雄機場四大航空城揭牌宣告自由經濟示範區的國際醫療機構第一階段試行，但同一時間，關於醫療機構的宣導預算總共將近1億5,000萬早卻被立法院的社環委員會凍結，但這項預算的凍結顯然一點用都沒有，更不要提自由經濟示範區條例根本還沒有通過，政府已經開始於全球進行招商，而且相關的許可辦法已經在去年12月30日完成部分的修訂。 在經過多次意見的衝擊與評估之後，政府僅回應民間單位意見的衝擊與評估，並沒有針對整體醫療市場的評估做回應，因為在所有的資料裡面，跟服務貿易協定如出一轍，只有利而沒有害，所有民間團體提出的害，都是有可能發生，但是我們會讓它不發生。 最後，我們在聽證會之前的資料裡面，也看過類似的意見，整個自由經濟示範區裡面關於國際醫療機構的開放，是一個只有產值而沒有價值的政策，也是一個只為經營者著想而沒有為消費者著想的政策，從只調查308家醫院從未調查醫事人員及消費者的意見，我們就可以知道這個結果，以上意見，謝謝，同時，我將退席抗議。 主席：剛才滕發言人說她沒有收到有關公聽會的資料，如果這項說法屬實，就是立法院的不對，現在請主任秘書對這部分做說明。 李主任秘書水足：報告聯席會，在我們送給各位的開會通知單中都有附上公聽會的討論題綱及議案關係文書各一份，其中議案關係文書就是自由經濟示範區特別條例草案，以上報告，謝謝。 主席：為什麼在座學者專家沒有收到這些資料？ 黃淑英理事長：（在席位上）我們連特別條例草案都沒有收到。 滕西華發言人：（在席位上）我沒有看到討論題綱的資料…… 主席：等一下我會請主任秘書對他們送的文書資料做個檢查，以了解問題究竟出在哪裡，同時，也請議事人員立即補送滕發言人一份資料，請滕發言人參閱，等幾位學者專家發言過後，我會再補請滕發言人發言10分鐘。 至於更改開會的時間，主要是他們一直要求更改時間，事實上，對星期一舉行公聽會，我也不同意改時間，謹向各位學者專家說明如上。 接下來請台灣私立醫療院所協會吳明彥秘書長發言。 吳明彥秘書長：主席、各位委員。很高興今天能代表醫療界針對自由經濟示範區特別條例的制定表達我們的意見，因為時間的關係，我只能針對幾個議題發言： 第一、自由經濟示範區內設置一專辦國際醫療機構，會不會影響健保的資源？又，國人等待就醫的時間會不會受到影響？101年衛生署的專案小組針對台灣五十幾家醫院參與國際病人服務人次，只占全部健保門診0.03%，至於住院的部分，大概占全國住院的0.12%，其中美容的部分比較高，大概占全國醫院服務總人次的3.77%，健診的部分則占10.97%，雖然美容與健診兩部分所占的比例較高，但都是屬於自費的市場，所以，就門診與住院這麼低的比例來看，應不致於影響大部分國人就醫的權利。 第二、針對外界對於名醫或醫師排擠效應之疑慮，衛福部已於自由經濟示範區特別條例中合理規範國內醫師至區內醫療機構看診時數，大概是在20小時以內的標準，這是基於保障國人就醫品質為前提所設的上限，並減少國際醫療機構過度排擠國內醫療資源。 第三、在近期文獻蒐集中，我們發現有部分學者專家認為，在發展國際醫療的過程中可能會造成國內病患就醫權利遭受排擠，但他們所引用的案例多來自印度、泰國、馬來西亞等開發中國家的案例，事實上，這些國家的醫療體系並不健全，全國醫療人力資源也相當缺乏，在健保等相關制度都未完善的情況下就發展國際醫療，當然容易出現國內病患就醫之影響，至於我們台灣全民健保制度已把國人的健康照顧得很好，一直到2008年我們才啟動國際醫療的發展，一如前述，泰國、印度及馬來西亞發展國際醫療之後，的確發生如滕發言人在過去發表一些文章中所提到的一些負面效果，原因就是他們的健保制度沒有做好，醫療資源也沒有配置完善，醫師與護理人員更是不足，這些情況跟國內完全不一樣，這是我們首先要釐清的一點。 事實上，這幾年來我們在醫師的人力上也都有增加，從病患的占床率來看，也不到七成，所以，基本上台灣的健保制度已經把國人的健康照顧得很好，國人對全民健保的滿意度也達到八成，在所有先進國家中幾乎很難看到人民對公共政策的滿意度能夠達到八成以上，而我們的全民健保就是達到這樣一個理想的境界。 第四，針對外界疑慮的外國醫師來台執業問題。衛福部規劃我們的國際醫療機構可以聘請外籍醫事人員，事實上，台灣這幾年的醫事人力增加的幅度雖然不是很高，但基本上是有增加的。我們開放這些外籍人力，限定只在專區工作，就像楊志良教授所說的，只要醫師人力在台灣，最終受益的全部都是台灣人。連楊志良這麼一位左派的教授，也贊成發展國際醫療，也贊成國際示範區的發展，因為至少是把這些醫師留在台灣，最終受益的是台灣人。如果開放一些華僑，特別是在國外都有很好發展的人，譬如最近在哈佛有幾位教授就得到很好的獎項，這些華人教授或學者如果可以回到台灣幫助國人看病，同時也增加我們經濟產值的話，是一個相當好的政策，這也就是我們為何會允許外國醫事人員可以在專區工作的原因。我們看到泰國、新加坡的例子，他們國內的醫師人力是不夠的，所以他們早就在發展國際醫療醫院，放寬外國醫事人員的換照或招攬外國醫事人員，開放比例還相當高。他們認為開放這些醫師，可以補足國內相關不同科別人員的運用，降低對國內醫療的衝擊。以韓國而言，甚至在「經濟自由區制定及運營特別法」裡面規定，國際醫療醫院可以允許10%以上外國醫師的聘用，並規定每一科至少要有一名外國醫師；所以他們不僅開放，還強制每一科至少要有一名外國醫師，才能彰顯國際醫療醫院的招牌。我們在未來的示範區內，目前只規劃兩個區，一區大概有200床，以目前國際醫療的標準，一個200床的醫院所需要的醫師大概只要100位，這100位醫師即使全部是台灣醫師，也不過占台灣42,000位醫師中的0.25%，對民眾不會有很大影響；而且在初期，有很多還是用part time兼任的。如果開放外籍醫事人員，這100名醫師中可能有幾十個是外國的華僑醫師回來，所以對國內的影響不會很高。 第五，就量而言，不會排擠民眾就醫權益，健保醫療體系可以永續經營。國內醫材產業大概有730億產值，目前這些產值大部分都是低階醫材，高端醫療儀器因為造價昂貴，國內需求很低，所以沒有人願意發展。我們發展的國際健康園區是以醫療為中心而帶動相關醫療產業，這是我們要跟世界競爭一個不得不走的路。我們可以讓國內醫材、生技、藥品及相關產業在國際健康園區得到發展，最終目的其實就是要提升就業率。從15年前開始，新加坡、泰國就在發展國際醫療；2008年台灣進來；然後韓國、日本也都進來，現在你可以想到的一些亞洲的開發中國家，幾乎都在推動國際醫療，這已經變成國家與國家的競爭。為什麼會如此？因為現在每個國家最大的責任就是提升就業率、提高國民所得，而發展國際醫療就是把產業留在台灣，造就所有年輕人的就業，這對國人就業來說是最好的。 衛福部在10年前通過一個社團法人設置標準，其中對於社團法人的規定比以前的醫院更嚴謹、財務報表更公開，每兩年都會請中華財政學會一位政大教授到每個醫院去看他們的財務報表，其中會寫一個審查意見，甚至公布上網，這是社會監督社團法人一個很好的方式，只要能透明化，這個監督機制就存在。將來在這個專區，只允許社團法人的設置，也一樣會有更強的監督。 還有些專家學者說，發展國際醫療會不會形成階級化？我覺得根本不會，因為以台灣而言，我們的全民健保已經做得這麼好，我寧願用「差異化」這三個字來說明。我們的醫療本來就允許差異化，譬如病房有單床、雙床、多床，全民健保提供的是多床，病人可以選擇病房費差額負擔，這就是一個差異化的表現。我們不可能做到共產黨那種方式，基本上，台灣還是資本主義，只是全民健保這方面稍微往社會化一點。我們的醫療永遠存在差異化，包括藥品、材料，在某種程度都允許使用好一點的材料。 以上，謝謝大家。 主席：請台灣海峽兩岸醫事交流協會黃松雄理事長發言。 黃松雄理事長：主席、各位委員。非常感謝有關單位的邀請，松雄是婦產科醫師，今天特別代表台灣海峽兩岸醫事交流協會以及台灣內視鏡及微創醫事協會，同時也代表剛剛出版的兩岸醫情雜誌月刊及兩岸醫美季刊來共襄盛舉，並預祝今天的公聽會圓滿成功。今天松雄是來學習及請教，不是來辯論的。首先，我有幾個問題請問在座各位： 第一，國際醫療健康產業是世界的大潮流，每一個國家都在積極的推動，尤其是東南亞國家，我們台灣要不要置身世界潮流之外而被邊緣化？ 第二，醫療無國界，濟世救人、善盡人道，本來就是醫師的天職。我們要是有機會、有能力，是否應該盡責，照顧目前七百多萬流動的國際病患？ 第三，台灣天然資源相當缺乏，目前國際地位與關係及競爭力日漸萎縮。在這種艱難的困境下，台灣有世界水準的醫療品質及服務，有過剩而優質的醫療資源，是否應走向國際化及自由化？ 第四，有人提出病人就醫的權益、醫界人才的流失、醫療費用的高升，醫療階級化、醫療商業化、以及醫療糾紛等等的質疑，這些疑慮在推動國際醫療觀光產業的其他國家也同樣會發生，而且比台灣更為嚴峻。搭飛機與開車都有相應的風險，是否因此就不搭飛機與開車了？因噎廢食不是正確的面對態度，而是應該採取正確的因應措施，勇敢的面對。 第五、在台灣建立一座全亞洲最先進、最宏偉的內視鏡及微創醫學城，可為台灣帶來數千億甚至上兆台幣的收入，大家聽到一定會感到非常的驚訝！！ 松雄今天請教的問題，就是要強化台灣推動醫療觀光產業的重要性及急迫性。 1.善用過剩而優質的醫療資源，擴大有限的醫療市場 目前台灣醫療資源過剩，人才閒置；台灣的醫療市場有限，過度飽和。尤其台灣從1995年實施全民健保以來，雖然深獲國內外的好評，但因為沒有落實轉診制度，養成民眾大小病皆往大醫院求診的習慣，因而造成規模不大的地區醫院及開業醫師的生存空間受到很大的壓力，日漸萎縮。有些醫界朋友想到國外求發展，第一個想到的就是大陸，因為兩岸是同根同源同種，有共同的語言及生活習慣，而且大陸的人口特別多，醫療市場特別大，醫療資源極度匱乏，應該是我們求發展最好的地方及選擇。可是到目前為止，到大陸從事醫療服務及投資的醫界朋友與企業家，成功的案例微乎其微，所以大陸還是一個風險非常高的地區。最好的解決之道，就是把大陸港澳及世界華人吸引到台灣來觀光及就醫，擴大台灣的國際醫療健康產業市場，善用台灣過剩而優質的醫療資源。 這幾年，台灣的人口負成長，而醫師的人口正成長，民國90年一位醫師要服務700多位民眾，而目前只服務500多人，醫師人才過剩。醫學中心雖然一床難求，但區域醫院的佔床率只有65%，地區醫院只有50%，應善加運用健保制度下的弱勢團體，包括規模不大的地區醫院及開業醫師，作為推動國際醫療產業的原動力。 2.把握國際契機，如果不做，機會將會流失，導致台灣被邊緣化 台灣是個寶島，四季如春，重人情，富有觀光勝地，有世界著名的美食，幅員適中，交通完善便利，觀光業的軟硬體設備齊全，尤其有世界水準的醫療品質及服務，醫療收費合理，等待治療的時間不長，深受國際的肯定，具有發展國際醫療健康觀光產業最好的機會與條件。 台灣的國際醫療健康產業推動的時間已落後東南亞國家五至十年，因為我們要先建構完整的醫療網，培訓足夠的優質醫界人才。為了照顧全民，我們在1995年先開始實施全民健保，獲得了全民的高度肯定之後，等待時機成熟、心有餘力，才從2008年開始推動第一階段國際醫療健康產業，年產值19億台幣，一直到2013年成長至136億台幣，雖然成長相當快速，仍然落後亞洲其他國家（倒數第三名）。目前名列前茅的泰國及新加坡每年動用1～10億美金來開發國際醫療健康產業，可是台灣動用的資金只是他們的零頭。台灣應該撥出更多預算來支持推動國際醫療健康產業。可預測的未來，目前落後的大陸及日本將成為可怕的對手。尤其大陸已設立上海、成都及海南三個自由經濟貿易區，規模非常的大，動用了所有的人力、物力、財力及政策，積極發展國際醫療健康產業，可能成為亞洲國際醫療產業最強的國家。 根據近期WTO的報告，國際醫療觀光客已達四千萬人以上，流動的國際病人有七百多萬，年產值達四百至八百億美金。由於歐美的醫療費用非常的昂貴，等待治療的時間相當久，而亞洲國家的醫療品質及服務一直在提升，因此紛紛湧向亞洲，尤其是東南亞。台灣應該把握最好的良機，善用過剩而優質的醫療資源及良好的醫療品質，開拓國際醫療市場，提升國際地位。 根據政府的規劃，台灣在自由經濟示範區將設立一至兩家的國際醫療觀光醫院，不適用健保，不會瓜分健保資源。規模兩百至四百床 ，需要醫師人力一至兩百位，占目前執業醫師四萬兩千多位中的0.24%~0.48%，幾乎不影響整體醫療資源。國際就診人數僅佔台灣總體就診人數的萬分之三，而住院人數占台灣總體住院人數的千分之一，因此推動國際觀光醫療產業對於台灣民眾的就醫權益影響微乎其微。園區內的執業醫師及兼職醫師都有嚴格的規範，不會造成健保人力資源的流失。相反的，引進國外人才及設備，可以提升國內健保的品質及國際的競爭力，同時有回饋的機制，可以增加健保的財源，照顧更多弱勢族群。 3.健康產業之發展 政府推動之第二階段國際醫療觀光產業（自2013年起），是由醫療做為火車頭，帶動相關產業，包括健康、生技、製藥、醫材、醫美、健檢、養生、復健、資訊及人才培訓等等，未來年產值將超過387億台幣。大家絕對沒想到，如果能在示範區建立一座內視鏡及微創醫學城，產值更可達兆元台幣之譜。 我要利用此一機會建議政府：配合及強化國際醫療健康產業，應建立一座全亞洲最先進最宏偉的內視鏡與微創醫學城。 眾所皆知，內視鏡及微創醫學是時代的大潮流，是醫學進步的指標，是高端醫學和精密科技的結合，正在改寫人類醫學近代史，也正在取代或改善傳統的手術，以小傷口完成大手術，減輕病人的痛苦，既安全又能維護病人的身心靈，縮短住院的時間，或不需住院，對整體醫療資源及經濟市場有重大的影響。建立一座內視鏡及微創醫學城，一來可以做為兩岸及國際培訓人才的中心，使台灣成為世界內鏡之都，提高台灣國際地位，二來，更重要的是在台灣製造內視鏡及微創相關的產業，年產值可達數千億台幣以上，對台灣的經濟建設有重大的貢獻。根據世界內鏡醫師協會的報告，內視鏡及微創相關產業世界年產值達二十五兆台幣以上，在大陸需求量就有二點五兆台幣，其中高達85%須仰賴進口，如此大的產業，我們應該把握時機，政府提供政策及人力，引進國內外卓越廠商的設備、資金及人才積極投入參與建設工程。 4.不同意大陸醫事人員進入專區執業 根據「兩岸人民關係條例」規範，加上目前大陸及港澳地區的醫療水準有待加強，而台灣的經濟自由貿易示範區所強調的國際醫療服務必須是高水準的，目前應該要嚴格禁止大陸醫事人員進入示範區執業，以確保示範區之國際醫療服務品質。 總而言之，一、把握時機加入世界醫療健康產業的潮流，善用台灣過剩而優質的醫療資源，擴大台灣有限的醫療市場，同時善盡人道天職，走向國際化自由化。二、配合及強化國際醫療健康產業，在示範區內建立一座全亞洲甚至全世界最先進最宏偉的內視鏡與微創醫學城。今天不做，明天就後悔了！謝謝大家。 主席：請林委員岱樺發言。 林委員岱樺：主席、各位學者專家、各位同仁。由於已經有三位學者專家發言過，本席要向吳秘書長及黃理事長請教，我感覺你們對於國際醫療專區的圖像好像不太一樣，請你們兩位更清楚…… 主席：請學者專家記錄一下，最後還會請你們說明。 陳委員明文：（在席位上）可以對話嗎？ 主席：不可以對話。 林委員岱樺：剛才吳明彥秘書長提到，以健康醫療專區中的醫療為主去衍生出相關的產業，您對於醫材的發展上有比較多的論述。剛才黃松雄理事長闡述的部分，則是在觀光醫療的部分。針對目前規劃的醫療專區，兩位提出不太相同的圖像，本席請兩位專家能夠更為清楚表述一下。 首先，目前的規劃是六海一空，不過相信各地方首長都會很有意願，本席來自高雄，包括台南及台中都是直轄市，而台北港則靠近台北市及新北市，還有基隆港及蘇澳港，連宜蘭也都認為他們適合做醫療專區。針對黃松雄理事長提出觀光醫療的概念，不知道國發會或衛福部是否有做總量管制，還是要讓其遍地開花呢？本席也請兩位專家清楚說明，你們希望政府去推動的是什麼園區呢？這個問題並沒有標準答案，不過本席身為國會議員，當然會很想瞭解你們是要採取觀光醫療的方式，還是要以醫療的醫材產業面為主，亦即從低階的醫材提升到高階的醫材呢？ 其次，如果有更多縣市都競相提出方案來爭取的話，政府對此遍地開花的情況，你們會如何看待呢？你們表示不會排擠到國內醫事人員的總數量，我個人認同你們的論點，國內醫美人才相當多，可是婦科、內科及外科等都已經都空洞化了，這對園區內的人才不會有排擠效應嗎？如果是觀光醫療，當然就是醫美的部分，人才確實是過剩；假使是重大疾病的部分，我們是缺醫生的。 最後，剛才吳明彥秘書長表示，泰國及新加坡都在從事國際醫療，我認同這樣的說法，也認為國家應該要去做，就是不需要有自由經濟示範區的話，國家亦該重點去支持。您說泰國及新加坡的國際醫療，每個科都開放國外的人力。從我們醫事人員的專業養成來看，品質及專業都很齊全，所以無須與泰國及新加坡去相比。針對您上述的論述，本席還請您釐清一下，就是我國並不缺乏醫療人才，而其專業及品質也都受到肯定，所以這與泰國及新加坡要補充醫療人力的概念是不同的。針對園區內要開放國外醫事人員的論點，本席想要更清楚瞭解一些，所以才會階段性提出以上詢問。 主席：請學者專家記錄一下林委員的發言。 請台灣女人連線黃淑英理事長發言。 黃淑英理事長：主席、各位委員。醫療特區的議題無關乎藍綠，蘇貞昌擔任行政院長推動觀光醫療時，我們就有很大的質疑。當時我擔任立法委員，期間也經過一番修改而變成國際醫療，現在又要在自由經濟示範區來做國際醫療，雖然經過這麼多的改變，我們還是非常關心此一議題，同時也感到很憂心。 當政府邀請我們來參加公聽會或聽證會時，即使在沒有資料的情況之下，我們也會儘快研議及參加討論。去年7月10日有開一場聽證會，當時是完全沒有資料，在我們的要求之後才給資料，那時我們也針對知道的部分進行很多發言。然而我們得到的結論，卻是這個及那個都已經改變了，或是不做這個及那個了，而每位發言者所根據的事實及計畫內容也都不一樣，這場會議其實有很多反對的意見，但是我並沒有看到政府在這方面有什麼回應。 由於很關心這個問題，上個月我們還跑到衛福部去與次長及司長溝通，他們講了一個與過去完全不一樣的計畫。當時我請他們提供完整的計畫，因為我也願意去說服與我一樣對此議題有疑慮及反對的人士，比如第一期、第二期及未來的規劃什麼？依我們的瞭解，過去第一期的規劃是以社團的法人醫院去做，第二期就是要開放公司化。由於我們提出強烈的反對，他們就不講了，所以第一期是現行的，而第二期則變成社團法人。再來，為什麼醫院都同意呢？因為與未來的發展都有關係，就如當年牛肉進來時，一直說豬肉一定不會進來，現在卻開始要討論豬肉了！我要說的是政府的政策搖擺，而且每次都不一樣，我與滕西華一樣，一直在等衛福部的資料，但是都沒有等到，其實我並非很期待你們會給我。在這種沒有資料的情況之下來參加公聽會，就算你們給我們相關的條例，雖然我並沒有收到，但這也不能怪議事人員，因為你們給我們的題綱，也應該就這部分或將整個計畫提出你們的說明。到現在為止，我還不知道你們整個計畫是什麼，比如只有健檢及醫美，還是重症也有呢？上次聽證會時，大家是反對重症的。現在到底要不要公司化，也沒有講清楚，所以今天邀請我們來開公聽會，這只是一種形式，服貿也開了16場，但卻是一字都不能改嘛！ 針對政府已經偷偷在跑的政策，我們能有什麼影響力呢？我當了7年立委，很多委員會的公聽會都是開假的，盍各言爾志！由於委員都不來參加，在會議紀錄還沒有出來時，下個委員會就已經在排審查會了，這就是我們的立法院。當你們在質疑那些學生，他們不懂服貿及反服貿，但我要告訴各位，在場的那些學生，從去年6月與我們在一起就討論非常久了，所以他們不是不懂，而是非常的瞭解。我要問這裡的立法委員，當你們在表決時，有幾個人將條文從第一條看到最後一條呢？過去在委員會時，曾經有委員在國民年金通過2年以後，有一天開委員會在討論老人經濟問題時，這位委員進來表示要趕快通過國民年金，更何況該法已經修正過一次，他還敢說要通過國民年金。這就是委員不去瞭解及用心，只會舉手表決而已。 今天服貿如果要在委員會表決通過，我要問所有的委員，你們有幾個人將條文從頭看到尾看過一次，或是有沒有看過公聽會的資料？這都是形式，也都是假的！剛才我向衛福部要一份資料，我恭喜衛福部提出了完美無缺的計畫，報告中沒有一樣是不好的，所以非常恭喜，也天佑台灣。今天在現場才拿到不完整資料，如果要對公聽會的題綱進行討論，我沒有辦法進行。以前我當立委在開公聽會時，一定是對所有東西都瞭解之後，我才敢去發言。在這裡我要退席抗議，其實我們的公聽會是非常形式的。 主席：謝謝黃理事長，本席向聯席會報告，今天不是服貿的公聽會，而是自由經濟示範區特別條例草案有關國際醫療機構的公聽會，所以您是誤會了。 黃淑英理事長：（在席位上）我沒有講服貿，而是今天沒有資料！ 主席：今天不是服貿的條文。 陳委員明文：（在席位上）她沒有講服貿啦！ 主席：剛剛她有講服貿，今天有關自由經濟示範區的條文，我們都可以進行修改。等一下我們請衛福部部長作最後的回答。 請高雄市醫學美療觀光推展協會曹賜斌理事長發言。 曹賜斌理事長：主席、各位委員。今天我很高興能以學者專家的身分被邀請來參加公聽會，希望我的報告對公聽會可以有幫助。我的題目是醫療觀光與自由經濟示範區。我本人是高雄市醫學美療觀光推展協會理事長，也是高雄長庚醫院整形外科主任、高雄唇顎裂顱顏協會創設人及台灣美容外科醫學會理事，可知我是社團法人的負責人，也具有30年以上經歷的外科醫師。 我是一位醫師，本業就是在救人，希望能夠深耕醫療國際化，並能帶動更多病人來台灣，以發展醫療事業。由於我是理事長，也希望能夠以醫療來推動觀光，並藉此來振興台灣的經濟。 高雄市醫學美療觀光推展協會並非業者或團體，而是政府公辦民營的法人機構，即由行政院南部辦公室及高雄市政府共同創辦的公辦民營協會。2008年6月9日在高雄市政府盛大成立，行政院南部辦公室執行長、高雄市長及交通部觀光局賴專委等政府官員及相關協會共同按鈕祝賀協會成立。本協會開創新的格局，在第二年就有破冰之旅，三十幾位大陸醫師領導來台灣進行手術醫療，也同時進行觀光觀光，我們是真正去賺他們的醫療財。在照片中有前任執行長尤宏及現任的羅世雄，還有醫界的代表等。自由時報也報導陸客醫美首發團到達高雄，而且是南進南出，希望能讓南台灣的經濟振興及發達起來。 醫療觀光並不是國際健康（醫療），這兩者是不同的，國際醫療是Medical Traveling，而醫療觀光是Medical Tourism。國際醫療是讓外國病人專程經過旅行來台灣治病，但是他們並不是來觀光。醫療觀光是由醫療領頭來推動觀光，目的是在觀光，而非醫療而已。在適用醫療項目上，國際醫療是具有國際競爭力之治病醫療，也就是衛福部規劃之五大治病要項。醫療觀光則是非住院性之輕症治療，包括皮膚科、牙科、眼科、整形外科及中醫等。國際醫療的適用醫療院所是大醫院，全球皆是如此，而醫療觀光則是在具有隱私性及便利性的診所，美、日、韓及新加坡也是如此。國際醫療的受益對象是醫療界及生技界，而醫療觀光則是在觀光界。國際醫療的主責單位是衛生福利部，而醫療觀光則是在交通部觀光局，兩者是不同的部門。國際醫療帶動的觀光經濟效益比較少，它是醫療財，可是醫療觀光推動的觀光財比較多，經濟效益是比較多的。新加坡、韓國、泰國的經驗可以告訴我們醫療財大概占三分之一，觀光財卻占三分之二。國家獲利是在觀光，而不是醫療而已；所以，醫療觀光除了救醫院以外，也可以救觀光。 非住院性之輕症醫療較治病性重症醫療更具帶動觀光效益： 非住院性輕症醫療涵括：皮膚科光學美療、牙科美白與植牙、整形外科的美容、中醫的養生減肥、眼科的近視、老花雷射矯正等等。因為這些不屬於重病，治療時間很短，也不需要住院，所以治療完畢之後即可安排觀光，且會長達7天留在台灣不會離開，因為7天以後還需要再回醫院給醫生複診，然後才可以放心走人，是不敢跑掉的，所以，這7天時間就可以鎖定他留在台灣吃喝玩樂，賺盡觀光財。大概在醫院停留二個半天（亦即一天），其他六天則是都在觀光，所以一比六的比例，是觀光占的比例較多。 政府規劃之五種國際優勢強項重症醫療，包括顱顏整形（這是我的本業）、心血管手術、換肝、人工生殖、關節置換術，雖可帶動醫療及生技產業興旺，但因係治病或生命攸關，病患及其親朋較無法順道觀光，而且也不人道。 非住院性輕症醫療在診所進行，治病性重症醫療則是在醫院，兩者是不同格局。 再看到馬總統的政見白皮書─觀光篇，其具體主張有： 一、設立300億元「觀光產業發展基金」。 二、全力推動溫泉養生及醫療觀光。馬總統說過，台灣醫療服務品質良好，醫療成本相對低廉，且在華人市場語言相通，發展醫療觀光極具潛力。預估2009年產值可達180億元，並且將帶動105.6億新增直接投資，4年內可創造3萬個工作機會。 至於是否落實，我們看國發會102年4月所作的總統政見執行成效現況報告，這是我前幾天在國發會網站上看到的資料，雖然是102年4月的資料，但已經是最新的。其中(二十一)觀光政策21.1之（402）設立300億元「觀光產業發展基金」，進行專業規劃。但執行成果只有看到97年、98年及99年的部分，其後就沒有了，主辦機關是交通部觀光局，而不是衛福部。另外的21.11（411）發展溫泉、醫療觀光2009年產值可達180億元，4年內可創造3萬個工作機會。可是我們看到執行成果也只有98年、99年，以後都沒有了，到現在已經4年都沒有再動，交通部觀光局完全沒有任何動作。所以並未遂行馬總統的政見，而且已經4年沒有做了，難怪產值不佳。 再看國際醫療觀光推動成效現況，資料來源是Patients Beyond Borders。以亞洲各國推廣「國際醫療觀光」與台灣推廣「醫療服務國際化」成效比較，包含了泰國、新加坡、韓國、印度、馬來西亞、台灣，結果分別是10億美元、15億美元、2.2億美元、20億美元、1.2億美元，台灣只有0.09億美元，產值非常非常少。為什麼台灣醫療產業發展這麼差？那是因為推動的對象錯誤，台灣的經營重點是重症醫療及器官移植，但其他國家的重點卻是美容整形、SPA、觀光及健檢等。台灣不推這些項目的結果就是倒退、落後，這就是政策導向錯誤的失敗。 衛生福利部自去年起為了整頓醫美，並改善四大皆空的狀況，於是推動美醫品質認證，其目的有三，相關資料來自財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會。第一是維護醫學美容品質及確保被治療者安全、降低風險、強化品質。第二是鼓勵並肯定高品質的醫學美容機構，展現其特色。重點在第三個，認證結果做為國內民眾、醫療院所發展國際醫療或醫療觀光的參考依據。由上可知是要推動醫療觀光，而不只是美醫品質的認證及改善而已。可是有做嗎？我們看衛福部最近認證通過機構名單，總共有28家，其中有14家診所、14家醫院，比例各半。政府允許代辦大陸人民申請來台進行健康檢查及醫學美容之醫療院所，全部都是醫院，無一家是診所，診所通過認證卻無法推動觀光，所以是窒礙難行的，這是很奇怪的現象。衛福部希望推動醫療觀光，可是卻不允許診所辦理。 請大家看一下推動觀光的醫療院所名單，全部都是醫院，總共45家，沒有一家是診所，所以診所是不能推動醫療觀光的。 根據這些資料，我有4個建言，第一，我希望醫療觀光會成為經濟新動能，因為台灣醫療品質居亞洲四小龍之首，但經濟成長率卻居亞洲四小龍之末。如果能夠以「首」救「末」，也就是用醫療帶動觀光，就能夠救台灣的經濟，因為要用「首」救「末」是很簡單的、是可行的。 商業周刊有2期特刊報導，3年前有一篇報導提及，全球整形技術，台灣是最厲害的，每5位韓國整形醫師就有1位來台拜師。我們知道韓國整形是世界一流的，大家也都知道俊男美女，可是誰是他們的老師呢？居然是台灣，但誰知道台灣呢？沒有人知道，因為台灣不能做行銷，韓國卻大肆行銷，台灣嚴格禁止行銷，所以台灣人都不知道，謝謝商業周刊。 另外一篇是去年的報導也報導出這個事實，封面就是窺秘台韓瘋醫美，裡面大幅報導台灣的優勢，並表示三分之一韓國整形醫師來台取經，1年約有三分之一韓國醫師會來台灣長庚等醫院學拉皮、整顎等較高難度的整形技術。我的一個好朋友是韓國整形外科國家代表，他告訴我他現在還是派韓國醫師來台取經，現在還在進行中，可是台灣都不知道，韓國人當然不會說他們的訓練來自台灣。 嚴長壽寫一本書「我所看見的未來」，其中有一專章是美容醫療，他說台灣的美容醫療將是無可取代的華人醫療觀光中心。不是香港、不是新加坡，而是台灣。 主席：理事長，你還需要幾分鐘？ 曹賜斌理事長：2分鐘就結束，快好了。謝謝。 主席：好，再2分鐘。 曹賜斌理事長：他看見的價值：美容醫療觀光能增加醫院客源、創造觀光收入，整體經濟效益高於一般旅客。我們的優勢在中文，大陸是最大的市場，我們要賺大陸財，讓大陸人來台灣。 我的第二個建言就是：商業西進，醫療東進。台灣醫療品質與服務具備對岸壓倒性優勢與吸引力，善用醫療觀光，催生「商業西進、醫療東進」之兩岸平衡新關係，就是不准讓大陸的病人過來，讓大陸醫生和護士都進來台灣學習，就是要賺他們的醫療財。 第三個建言就是在自由經濟示範區內設置國際醫療醫院及醫療觀光診所，因為醫院是衛生福利部推動，觀光則需要交通部觀光局。如果能夠這樣做，就可以將醫療對國家的貢獻效益做到最大化。 最後，貫徹美醫認證，振興台灣經濟。我希望衛福部和交通部觀光局能夠允許通過美醫認證之28家醫療院所得以代辦國際醫療申請，推動觀光，這樣才能救台灣經濟。謝謝。 主席：接下來請醫師勞動條件改革小組陳亮甫執行委員發言。 陳亮甫執行委員：主席、各位委員。我是醫師勞動條件改革小組執行委員陳亮甫，這次很高興可以代表我們團體發表對於自經區內國際醫療項目的見解，以及我們的建議。 在自由經濟示範區特別條例裡，我們特別關注醫療產業的商品化趨勢，自由經濟示範區裡，關於國際醫療的這一部分違背醫療的本質，以營利為號召，極可能陷台灣人民的健康於不義。 自經區條例裡關於醫療的最大問題便是政府的去管制化，翻閱條文可以看到條例當中有許多部分僅僅用模糊的文字帶過。舉例來說： (一)本國醫師要進入區內執業的時數是否需要限制？根據自經區條例第五十條是由主管機關訂定，詳細的執行問題卻不曾過問。現在的執業時數報備其實非常鬆散，是非常疏鬆的，甚至地方衛生單位只要醫生怎麼講就怎麼記錄。所以，我們認為現在都已經執行得這麼疏鬆的情況下，我們很難相信國際醫療開放之後，區內、區外醫師時數限制真的可以澈底執行。 (二)投資醫療機構的資本需不需要受審核？機構規模是否沒有上限？（包括床數及醫院大小），這部分也交由主管機關審核，我們認為很可能透過這個漏洞，資本家就會乘虛而入。 (三)國際醫療的營收要怎麼確保可以挹注健保？我相信這是很多國人及在座各位很關心的部分，有多少的比例可以挹注健保？違反這個規定的罰則為何？行政機關除了不斷保證一定能夠回頭補助健保，但這個保證沒有實體的法規做後盾，況且現在衛福部連各醫院實際的營收狀況都很難掌握，透過五鬼搬運呈現形式上的非營利、實質上的大營利，回饋健保很可能也淪為口號。 (四)根據條例第五十一條的內容，區內的外國醫事人員聘僱只需要受到主管機關認可便可以執業，不受我國執照規定，那請問這個審核標準是什麼？有沒有鑽漏洞的空間？ 這個意思是以後不用在國內受到考試和執照的認定，在專區裡就可以執業。大家可以想像什麼樣的人會有機會以外國醫學生或醫生身分進入專區執業？從以前的新聞不難得知，包括波蘭或其他國家的醫學生，我相信這一點大家可以思考一下。 主管機關只一概強調利大於弊，但對於這些被質疑的要點卻一律迴避，我們很怕最後這些管制措施又在黑箱當中以行政命令的方式出現，受害的最深的人民根本沒有任何參與的管道或監督的機制。 回到勞工本身，作為醫療產業未來的勞工，我最擔心的是國際醫療專區像拋出好吃的誘餌，鼓舞醫療從業者往逐利的方向邁進，這個會造成醫事勞工之間更嚴重的階層化。什麼樣的醫師有能力或條件進到專區之中？資深的、技術好的、廣告行銷能力好的、家世背景顯赫的醫師才有能力進到專區當中執業，同一時間，卻使得沒有條件脫離或是沒有意願進入特區的醫師，毫無選擇必須承擔更多的醫療業務。同時也因為醫院投資者的商業考量，營利所得不會放在區外人事成本上，日前醫改會的報告已經批評過這一點，我就不再贅述。總而言之，自經區開放後，醫師勞動條件的惡化是勢在必行，而且會越來越嚴重。 另外一方面，就病人而言，國際醫療加速了醫療商品化的趨勢，將嚴重衝擊原先的醫療保健制度。當五大科醫師離開原先崗位，病人首先將面臨無醫可看的窘境，想要好的醫療服務只能以自費的方式進到特區看病。另外自經區條例承襲先前自由貿易港區的「前店後廠」，往後一間醫院可以在特區內的「國際醫療服務中心」設「店」招徠國際貴客，然後以區外的醫院為「廠」進行醫療業務，對於VIP和國際貴客，醫院通常都是從優安排，插隊、搶儀器時間都可能會發生。我很好奇這種模式要如何確保觀光醫療不要占用健保資源、侵害一般民眾的醫療權益？我們覺得現在也是看不出來，也看不到一個確保的措施。所以，自經區的開放也使得貧富差距造成的健康權不平等更加嚴重，這也是可以預見的現象。 我請大家思考一個問題，今天有個小孩手臂有嚴重的傷口，卻想要去海水浴場玩水，這時候該做的事情是替他準備最完善的醫療團隊來等著處理他手上傷口的感染狀況，還是要先提醒他將手上的傷口處理好再去玩水？我想一般有常識的人都會知道。對台灣的醫療來說，這個傷口就是五大皆空、就是醫師過勞、就是醫病矛盾和醫療糾紛。根據衛福部提出來的「因應五大科醫師人力不均之12項策略及成效」這個報告，他們很心虛的報喜不報憂，告訴我們他們已經有在努力治療這個傷口了，也就是他們已經有提出策略因應這些可能造成的衝擊，但傷口真的有被治癒嗎？舉例來說，(一)衛福部強調在他們的鼓勵措施之下，五大科的招收人數已有上升，」但他們卻沒有看到「實際執業」醫師人數占總醫師人數比例其實是逐年下降的，我希望衛福部可以給一個更明確的數據。所以，這中間有一個專業人口的滑動，這個問題現在到底解決了沒有？我們只看到領照人數的上升，但領照之後會不會執業都還不知道，從衛福部現在所給的報告裡也是得不到這個答案。 (二)醫師至今未獲勞基法保障，衛福部轄下醫療機構又是違法次數名列前茅的醫院，對於民間呼聲，衛福部常常說一句「人力缺口」，所以不能納入法規保障醫師的工作時數。我想請問，如果人力缺口還存在的話，為什麼我們現在這麼急著再開放國際醫療這麼大的口分食我們的醫師人力，這是我心中一個滿深的疑問。 我非常尊敬邱部長及幾位衛福部的醫界前輩，但我們也很惋惜，甚至感到難過，在國際醫療這件事情上，他們要為了經濟發展替政府背書，去告訴一般民眾，國際醫療不會造成我們醫療上的衝擊。關於這個，只要有基本的醫療和公衛的專業，我們是可以看到uncertainty，對此，我們還沒做好因應措施。 我們期待有幾件事情是行政機關可以去做的，我們認為必須有一份詳實且包含確切數據的評估報告來告訴我們國際醫療開放的好處與衝擊，而不是簡單的一句「利大於弊」或是「已有配套」帶過。 第二部分，我們希望衛福部可以針對自經區開放之後，可能受到衝擊的部分，研擬明確的規範法規並且徹底執行，而不是任由資本來瓜分現有的醫療資源。包括醫療資源排擠、機構審核和回饋機制等，目前這些都只聞樓梯響而已。如果大家去翻看衛福部的國際醫療評估報告第102頁，可以發現，他提到現在面對這個衝擊，衛福部有專案辦公室，有嚴格審核機制，也會建立指標。請問這些口號真的能夠讓大家信任嗎？我想很多民眾、現場與會貴賓的心裡，可能跟我一樣是存疑的。 第三部分，我們希望這些健全五大科的方案，可以讓我們實際感受到成效，實際感受到情況在改善。然後我們再來思考，台灣有沒有把優質醫療往外輸出的空間。我們不必這麼急，不必在我們的問題還沒有解決之前，就搶著要開放。 最後，我們希望醫師的勞動條件可以受到勞基法保障。同時我們也應該規定，醫院必須設置勞工董事，確實參與醫院經營，讓勞工擁有足夠的議價能力，不要讓白色巨塔成為過勞或剝削的黑洞。自經區開放以後，很可能這些在懸崖邊的勞工，甚至都會被推入谷底。 以上是本人今日的發言和非常誠摯的建議，希望在接下來的回應中，可以聽到行政機關解答我們心中的一些疑惑。我非常感謝今天能有這樣的機會，跟在場許多學者、長官進行交流。謝謝大家。 主席：謝謝陳執行長。 繼續請陽明大學公衛所黃嵩立教授發言。 黃嵩立教授：主席、各位委員，還有在座的政府代表，大家好。首先我要講，剛剛拿到的這份衝擊報告，裡面都是講所有可能發生的最好狀況。它是一個best scenario的描述。我不覺得這樣叫做衝擊評估報告，因為裡面充滿了憶測。別的國家會發生的問題，我們都不會發生，但是並沒有任何的調查和數據，連訪談都沒有，就說我們不會發生。我知道，在座很多官員平常對數據嚴謹度的要求是很高的，所以我很想知道，這樣一個憶測結果，真的可以證明對台灣所有的醫療不會有衝擊嗎？我不認為。 我要講，因為它的影響可能是巨大的，所以我們應該採取預警原則precautionary principle，就是說，舉證責任是在倡議那一邊，不在反對這一邊。我們沒有必要去證明它有可能會出問題，因為它真的會出問題，但是說它沒有可能出問題的人要證明，為什麼不會有問題。絕對不是因為我們的醫療制度比較好，所以就不會出問題，我跟大家講，就是因為我們的醫療制度比較好，所以它會出問題！ 第二點，如果在商言商，我們今天要討論的是要不要開放外資在台灣的自經區建醫院，那麼我覺得很奇怪，為了一點點蠅頭小利就要開放國際醫療的時候，為什麼還要開放讓外國人來開醫院，特別是在對於合資、轉投資的規定，幾乎等於沒有的情況下？大家沒有聽過一條龍的故事嗎？大家不擔心外國醫院設在台灣後，把各位辛辛苦苦賺的錢都吃乾抹淨嗎？不會發生嗎？我覺得很奇怪，為什麼我們要做這樣的事情？ 大家知道美麗灣在蓋的時候─美麗灣蓋在台東，對當地有什麼好的影響嗎？沒有！因為當地的原住民只能去做擦地板的工作。我們要把台灣這個美麗島變成美麗灣嗎？我們要把所有的國土統統變成自經區，讓外國人來這邊賺錢，然後我們的醫師和護理人員在裡面擔任什麼？辛辛苦苦賺的這些血汗錢是為了什麼？是為了幫更多的企業家，而且是外國和中國的企業家在台灣賺錢嗎？是為了這樣子嗎？ 在商言商，設想現在我們有100人在抬一個轎子，這個轎子非常重，而且我們還要往上坡走。其中有10人忽然跑去旁邊的冰果店喝涼水，老板看到後說，給這10人好好獎勵，讓其他90人去抬轎子好了。這樣子的話，還有誰要抬轎子呢？我再舉個例子，假設今天大家都照著規定時速在高速公路上走，可是有一個人在飆車。警察抓到飆車的人說太棒了，給他5,000元獎金，然後我們說只有少少的人這樣做，不會影響到交通安全。這怎麼可能呢？ 我希望大家瞭解到，今天我們的健保「俗擱大碗」，又好又便宜，是為什麼呢？是因為我們的醫護人員，付出比他們薪水所得更高的心力在維護這個系統。如果今天我們把它商品化會面臨兩個結果，要嘛是又好又貴，要嘛是便宜但不好。為什麼會這樣？因為我們講的300億營收，占了6,000億健保的二十分之一，就是5%，但是我們並沒有打算派5%的醫療人員去做這件事情。為什麼？我們只要派1%的人去做就夠了，因為我們醫護人員的產值差不多是他現在薪水的5倍。那麼現在有些人去那邊工作，得到5倍的薪水，然後你跟其他人說沒關係，你們再忍耐一下，就照現在的工作、現在的收入就好。這怎麼可能？ 我們會想到，好的醫師會慢慢地往這些高營利的地方靠近。公立醫院的人會這樣挪，私立醫院可能有辦法留住人才，但我們最容易想像的事情就是，偏遠地區的公立機關沒有辦法增加薪水而且工作又辛苦，所以那裡的醫師就會最少！為了面對這樣的情況，我們可以採取的方式就是幫醫護人員加薪。請各位想想看，因為醫師可以拿到5倍的薪水了，請問在座的各位立委們，我們已經決定要增加健保費了嗎？開放後不會造成這樣的結果嗎？一定不會嗎？如果不增加健保費，那麼我覺得，我們面臨的就是醫療水準會下降。你只有這兩個選項而已！到底要變貴，還是要變爛？我不覺得，我們今天需要在這裡做這樣的決定，因為它是不需要的！ 如果說我們只想賺錢，那麼乾脆開放台灣，讓所有的媽媽當代理孕母算了，因為印度用這樣的方法也賺到很多錢─10億美金！我們為什麼不開放代理孕母？因為它有道德上的衝擊。我們今天開放醫療一樣會有道德上的衝擊，而且一點都不會比較低，因為我們偏遠地區的醫療問題只會惡化而已！ 我們對政府單位的要求，其實只是去符合人權的要求而已。在經濟社會文化全體委員會第14號一般性意見書第13段講到，每一個國家都應該在非歧視的情況下，提供人民足夠、適宜的醫療服務。如果我們的政策實施下去，就是會造成貧富差距，就是會造成偏鄉的醫療狀況變差，就是會影響到某些人的人權，那麼我覺得目前這樣投進去是躁進，因為我們沒有辦法去考慮到它可能的後果。或許你考慮到了，可是在這份評估報告裡面，一個字也沒有提到。這樣子的評估，真的行嗎？我請教各位部長，真的行嗎？ 最後我只想說，社會發展的最高目標是達成社會正義的狀況。它不是經濟發展，而是社會正義。我常說，我們在講正義感的時候，我都會被嘲笑沒有現實感。今天我要請有現實感的各位，請你們發揮一下你們的正義感！謝謝。 主席：請高雄醫學大學鄭丞傑教授暨國際長發言。 鄭丞傑教授暨國際長：主席、各位委員。由於時間很寶貴，我就不多說問候各位的話了。今天我不代表高雄醫學大學的國際事務處或醫院的國際醫療中心，雖然我在負責這部分的業務。我要以個人的身分，同時也是以一位曾經在中國大陸最大的台資醫院，擔任副院長的經驗來看這個問題。 我希望表達幾個重點問題，因為時間只有10分鐘，請播放我帶來的資料。有關目前全球國際醫療的轉型，實際上已經從個別的觀光醫療變成跨領域的健康產業，已經從個別醫院轉型為專區或產業聚落的概念，已經從國內醫院轉型為結合國際優勢品牌的概念，從輸入病人轉型為醫管和醫材的輸出，從國內服務業轉型為跨國產業，從醫療力提升為國力的象徵了。所以說，如果我們目前真的想做健康城的產業，應該有一個核心醫院和很多醫美的診所或健檢中心，同時也應該有很多相關的產業能夠進來周邊，利用這些，互相相輔相成。起初可能是用醫院來號召，但最終最大的產值，可能是在周邊的這些產業。 目前在亞洲地區發展中的國際醫療城有杜拜、新加坡、馬來西亞、印度、日本、韓國和大陸。在上海的國際城，`上禮拜才剛試營運，已經聚集了上海8個三級甲等醫院，包括上海交大系統，開始做多點執業的試點，有100多位名醫加入，當然也有少部分醫師是在那裡專任的。另外像成都、海南島，我記得最近哈佛大學好像跟他們合作了，同時哈佛大學最近也似乎跟上海交大在談合作。 由於時間只有10分鐘，我想就現有幾個疑慮中的少數幾點來談一下。首先，大家質疑開放後是否會惡化「五大皆空」的問題，是否會影響民眾健保就醫。我想，這部分的重點在於，目前國際醫療的門診、住院量只占全國的0.03%和0.1%。這部分剛剛也有人提過，所以你再怎麼做也很難以量取勝，太困難了。這樣的狀況很像說，你從日月潭拿出一碗水或倒入一碗水，能不能讓它的水位下降或提高？很困難，因為量的差距太大了。 依我個人來看，1位醫師如果平均照顧10位住院病人的話，200床的國際醫院只需要20位專任主治醫師而已。當然理論上是如此，不過不太會有醫師同時有那麼多病人在那裡，所以實際上可能會有40位到50位或甚至100位。我估計實際上這些絕大部分是兼任醫師，而且是中、老年的醫師，因為醫院會選擇比較出名的醫師。目前「五大皆空」的科，缺少的是年輕新血，是年輕新血不肯加入。以今天在座幾位醫師來講，就有3位是婦產科醫師─大家就知道這個科多麼空閒，沒事做了，所以居然有3位醫師在這裡。這當然是玩笑話。我本身做婦科癌症還滿忙碌的，但產科醫師相當閒。 急診科、兒科這些都不是國際醫療的主力，甚至婦科─剛才提到的生殖醫學，其實除了中國大陸的人會來之外，其他地方大部分都不會來。這是因為中國大陸實施管制，使得當地很難做試管嬰兒，如果要做必須經過審批。很多城市，例如北京這麼大也只有6個center，有800萬人的南京也只有5個center，沒有辦法像台灣2,300萬人有70多個center可以做。他們是被管制的，不然的話，婦科也沒有什麼手術檯，內科也不太會出國。大部分都是外科手術，尤其是elective surgery不急迫性的手術，像髖關節、膝關節這些；再來就是健檢、醫美是一大部分。當然衛福部目前已經規劃限制醫師在國際醫療醫院的兼診時數，所以實際上可能也不會有太大的影響。 如果我們這樣想的話，再想想台北市已經存在30年到40年的貴族醫院，有沒有影響到民眾的就醫權？各位覺得有沒有？台灣很早就有一客3,000元的高檔餐，有沒有影響一般小市民享受300元美食的權益？為什麼會沒有影響？因為量很少，沒有那麼多店，市場沒有那麼大。其實我前幾天在高雄也發現有一客將近7,000元的鐵板燒，但是吃不起。我只能吃一客80元或100元的便當，偶而享受300元的美食。如果有人請我吃一客3,000元的高檔餐，我非常樂意和高興。可是我知道我不會常常去吃，所以我認為它沒有影響到平常我吃這種小餐飲的權益。 也有人質疑，這樣會不會醫療階級化？目前台灣各大醫院都有自費門診，台大醫院也有景福門診。各位在場的、讓我尊敬的立法委員─為什麼我會說讓我尊敬呢？因為他們花這麼多時間在這裡，比很多懶惰的立委或因其他事情忙碌的立委，在場立委顯然讓我尊敬很多，或許你們享受過景福門診，我要請問，它是不是讓你們覺得比較高級，也比較階級化呢？自費病房的差額，包括頭等房、特等房，還有我最近查了一下少數反對大老的醫院，發現他們還甚至收取隔離病房的錢，恐怕衛福部都沒有在查。這部分可能是衛生局的責任，不是衛福部。就是說，實際上這些事情都存在。還有自費的醫材呢？是不是也階級化了？台北市這些貴族醫院存在40年了，是否也是醫療階級化？有沒有？再說，有很多診所也不看健保，收費更高，這是不是醫療階級化？我們有這麼多不同的醫院、診所，是階級化嗎？我認為這只是差異化，不見得叫做階級化。 目前大陸正在實施資本主義，我們正在實施社會主義，甚至有人告訴我，我們正在實施共產主義。我個人的想法是說，我們國家的財力有限，不可能無限上綱，健保只能用社會主義提供大家陽春麵。如果你想加牛肉或牛肉湯，那麼請你自己買，因為不可能無限上綱。我的病人問我，為什麼健保不給付鈣片給他吃？所謂預防勝於治療，如果吃了鈣片就比較不會骨質疏鬆，為什麼要等到我骨質疏鬆之後才讓我吃鈣片？我告訴他，我也希望健保給付我綜合維他命，讓我每天吃，甚至希望健保提供我比較好的居住環境，甚至提供SPA和三餐讓我比較不會生病。我都很希望，但是國家應該做不到。目前我國用在這方面的GDP百分比，也真的太少了。 至於圖利財團的問題，其實我個人是有一點擔心。這可能不是醫界的問題而已，但必須去處理，因為目前全民引以為傲的全民健保，是植基於壓榨醫護人員的血汗！至於，是不是圖利財團呢？是有可能的，這也是我的疑問，就是醫院有得到好處，但他們也說自己被壓榨，而健保局也覺得很無奈！我很喜歡扶輪社的信條：能否兼顧彼此利益？是否各方得到公平？如果健保體制能讓政府和民眾滿意的話，可是醫護人員卻認為不利，結局就是他們會出走！因為沒有兼顧到三方的利益，所以政府必須要防堵，做好立法、監督及稽查等工作。如果我們要做國際醫療健康城的話，這確實是要去注意的問題。 國際健康產業園區是救健保的神仙妙方嗎？我認為當然不是，只是可以讓我們留住很多人才，並把餅做大，以創造新餅！當然健保的諸多問題還需要努力去改善，但和設立國際健康產業園區並不相牴觸。 如何與國際接軌呢？我們必須讓國際知名品牌進來，但是要由我們來主導，目前全球都是這樣在做，而國際知名品牌並沒有在大陸，所以我們不需要擔心，何況陸醫也不准在台行醫。現在大陸與我們都在搶國際知名品牌，因此最終的作法，就是由醫界及周邊產業合作，並由政府提供土地及鬆綁法令，讓大家一起來做這件事情。 依我個人對台灣醫療人才流失的看法，中國大陸是拉走一部分，而且還會越拉越多；馬來西亞僑生回國也會越來越多，因為他們需要專科醫師；新加坡也拉走不少，最近榮總眼科才走了兩位重量級醫師；如果ObamaCare需要大量的家庭醫師，美國也會拉走一些。另外，內部流失的部分，大概有四分之一的醫師在做醫美了。我最擔心的是台灣醫療人力何時會崩盤？就是在中國大陸如果大量開放設立私人診所時，而很多台灣私人診所的醫師認為在台灣很難做下去，他們就會跑過去了。我的看法為人才是全球流通的，如果不輸入病人，就會輸出醫院，或是輸出醫師，因為鎖國不是好方法！ 國際醫療的服務模式有四種，第一種是遠距的方式，我們在此就不談這一種。第二種是讓國際病人進來。第三種就如當初我去明碁友達集團所設的醫院當副院長，他們在商業據點設立醫院，就是醫院及人都離開台灣。至於，哪一種方式會比較好呢？應該是讓病人進來會比較好。 我的建議就是針對疑慮的部分，應該讓大家多多去瞭解及討論，如果這件事情今日不做的話，終究明日是會後悔的。 主席：請陳委員明文發言。 陳委員明文：主席、各位學者專家、各位同仁。有關自經區國際醫療專區的問題，本席是站在立法委員的立場，因為我不是專業人士，所以我談的是社會的現實現象。大家都很清楚，目前台灣醫院有一些差別化的問題，由於醫療具有公益性及普及性，在台灣常常會被視為社會福利的一環，所以我們都是以非營利為導向。如果將醫療放進自經區的話，這就會朝向營利化、差別化，甚至會產生階級化的情況，因此未來整個情況將會有大翻轉。現階段我們需要的是這種醫療方式嗎？大家必須好好省思這個問題。 現在的醫療示範是一個很大的問題，如果示範的是屬於營利性質的醫療社團法人，這對台灣整個醫療制度及文化將會造成很大的衝擊，這也是大家都必須去思考的一點。 我們從草案中可以看到，在示範區中所設的國際醫療機構有所謂的回饋方案，從第四十九條到第五十三條的四條條文可以看到，除了特許費用之外，就是見不到半個字的回饋。目前台灣面臨五大皆空的困境，如果再加上示範區的部分，由於排擠效果的關係，五大皆空的情況將會更加惡化。 另外，第五十條規定國際醫療機構得聘僱外國醫事人員，第三條雖然很清楚排除香港及澳門的居民，但卻不敢在條文中明訂排除中國的醫事人員，只在說明欄中指出，本條文中所指外國醫事人員不包括香港及澳門。既然不開放給中國，為什麼不在條文中明訂呢？ 本席所提的幾個問題，希望在今天的公聽會中能讓官員有所瞭解，同時也能尊重台灣的醫療的人員，由於他們是站在非營利的立場，所以大家才會非常尊重醫生及醫界人士。這種非營利的方式是一種台灣社會的文化，以後可能會有一翻轉。目前只是示範而已，未來有可能會全面開放，將來台灣醫療會變成怎麼樣，這都是值得我們來省思的問題。 主席：請林委員岱樺發言。 林委員岱樺：主席、各位學者專家，各位同仁。難得有這麼多學者專家來，本席會好好把握住這個機會來向他們請益，由於學者專家有很多位，本席就每三位來提出想要請益的問題。在黃淑英理事長之後，也已經有三、四位學者專家發言了，剛才曹賜斌理事長等所出的提見，本席想請國發會及衛福部說明。曹理事長提出，你們對於國際醫療專區的定位到底是什麼？我很想瞭解是Medical Traveling，還是Medical Tourism呢？如果這部分已經定位清楚，那麼包括剛才陳亮甫執行委員質疑的部分，也請你們一一回答，包括這部分的營收要如何挹注健保等等。剛才高雄醫學大學鄭醫師認為，這部分對健保不會是大量挹注，但如果我們的產值真的可以像馬來西亞、新加坡一樣，那挹注健保的量就會很大。現在的二代健保，連工讀生、租金收入都要增加保費，當國際醫療專區的營業額達到一定程度，可以彌補健保的平衡，那這部分是否有退位的可能性？ 另外，在五大皆空議題上，雖然我們的醫師人數在增加，但是仍然有五大皆空各個科別不平衡的現象，如果你們是傾向於Medical Traveling，或是Medical Tourism，那五大皆空問題在回應這兩個不同狀況下，會不會發生國人無醫可就醫的狀況？又國外醫師來台的勞動條件是什麼？ 再者，陽明大學公衛所黃醫師提出一個問題，就是外資來台灣，包括到醫療專區，不管是哪一個定位，你們是允許外資來投資？或是有合資、轉投資的問題？這部分本席也很想了解。 我們看到鄭丞傑醫師的說明是更完整，看起來是融合了重病部分及旅遊觀光部分，都會在醫療專區，我聽起來他的簡報是應該都有容納，這可能又是另一種型態，有關單位是如何看待？又不管定位是什麼，未來朝向公司化的經營，又是什麼樣的模式？相關股東資格及持股配比部分，又是如何規劃？以上這些問題都是本席非常想了解的。謝謝。 主席：現在休息5分鐘。 休息 繼續開會 主席：現在繼續開會。 請中華經濟研究院王健全副院長發言。 王健全副院長：主席、各位委員。我今天所要說明的，是推動國際健康專區，維護醫療核心價值。幾天前，我看了一則美國的新聞報導，有一位民眾搶劫銀行，但他只搶了一塊錢美金，並手舉medicare標語，表示需要醫療照顧，然後就等著讓警察逮捕。為什麼？因為這個人得到慢性疾病，他沒有醫療保險，但是監獄裡卻有醫療保險，所以他寧可被關。更令人嘖舌的是，美國沒有保險或低度保險者，幾乎占了37%，這些人如果生了重病，就只能束手無策，等死一途，這個報導凸顯了我們全民健保的優越性，及醫療服務不分階級照顧病人的核心價值，但是這個價值，在我們全民健保虧損連連的情況下，其實是面臨到鬆動的危機。 我們台灣的醫療支出，占GDP比重不到7%，跟OEC國家比起來，只比一個國家好，那個國家可能很多人都沒有聽過，就是愛沙尼亞，這是一個很落後的國家，我們竟然只比它多一點點而已，所以，我們也必須感謝衛福部、健保局和醫事人員的辛苦，在很好的效率下，讓健保維持今天的局面，但是醫療的虧損，也進一步出現一些問題，譬如剛剛提到的五大皆空問題。可是有很多人是倒果為因，把五大皆空視為是國際醫療發展的後果，其實並不盡然。因為全民健保虧損，造成醫院必須費用總量管制，因此醫事人員的薪水相對偏低，最後他們只好慢慢出走。在我們的醫護人員中，就讀醫療護理系的人，只有30%會去擔任護士，為什麼？因為薪水偏低。這部分如果不做積極改革，就會像溫水煮青蛙一樣。剛才陽明大學公衛系黃老師說我們可不可以等？我們等啊！我們是不是可以等呢？我告訴你，其實我們是不能等的，這就像溫水煮青蛙一樣，用一句英語來說，「It's very easy to say no，but it takes a lot of guts to say yes！」我們很容易說No，但我們要有很大的道德勇氣來說Yes，為什麼？因為說是的時候，要改革，要配套，要花很多時間。其實我們3、4年級生欠7、8年級生一個道歉，我們今天造的社會是什麼？年輕人薪水22K、房價高不可攀、勞健保面臨破產，這些年輕人將來退休時，可能拿不到勞保退休金，這是一個很大的問題，所以，我們不但對不起我們的年輕人，如果我們還不做任何改革，事實上就是預支了他們的未來。 紐西蘭就是一個有名的例子，紐西蘭醫師的薪水不到澳洲的一半，所以醫師都跑了，現在在紐西蘭動手術的醫生是誰？是馬來西亞醫生，哪一天我們的醫師因薪水偏低而跑了後，將來為我們動手術的可能就是拉丁美洲籍的醫生，這不誇張，因為偏低的薪水，就會有這樣的情況。 剛才林岱樺委員提到，到底我們的模式是什麼？其實我們是分成兩個階段，第一個階段就是比較虛擬專區，所以醫療美容、醫療觀光都有，目前也都在做；第二個階段叫做2.0版，就是剛剛鄭醫師提到，事實上是以醫療的核心價值，帶動一個實質專區，希望藉此帶動我們的醫療健康產業升級，以及醫藥產業的發展，這也是因應時代趨勢。以前是個別醫院，現在是慢慢變成一個產業群聚的概念。 另外，有很多人提及需不需要企業化？其實我認為企業化會污染我們醫療的核心價值。我舉中華經濟研究院一個血淋淋教訓的例子，中華經濟研究院是財團法人研究機構，它在30年前是政府補助10億的留本基金成立的，之後再也沒有給任何一毛錢的經費，而我們是每年都虧損，在2000年時虧損到快要撐不下去了，所以從院長開始每人減薪2成、去掉年終獎金、裁掉四分之一的行政人員及三分之一的研究人員優退，也就是說，一間公司如果沒有辦法企業化經營，沒有辦法永續經營，最後倒閉時是害了誰？根本就沒有辦法維護所謂的核心價值，沒有民營化、企業化，沒有永續經營，遲早會倒，全民健保就面臨到這樣的問題，現在要繳附加保費2%，哪一天會不會變成3%、5%？全民健保垮了後會出什麼問題？就是最大的階級化問題，全民健保破產後，有錢人沒有問題，他們可以買私人保險、商業保險，但沒有錢買私人保險的人就只能坐著等死，這就是最大的階級化問題，我們現在把很多問題都留給下一代去處理，但我們take a lot of guts to say yes and we start reform policy measures，一定要say yes並做結構的改革，然後要有配套措施，我想這是很重要的。也許有人會問現在有沒有階級化，其實台灣的醫療是最沒有階級化的，為什麼泰國與馬來西亞的醫療都有階級化？因為他們沒有全民健保，他們是先發展國際醫療，所以沒有錢的人只能去比較差的醫院，而有錢人則去私立醫院、國家醫院，而台灣從1997年開辦全民健保，現在才開始要進行國際醫療，因為我們面臨到一些虧損問題，所以我們絕對沒有階級化的問題，如果想看名醫，只要願意花時間，什麼名醫都能看到，所以台灣的醫療是最沒有階級化的問題。 另外，大家一直很關心我們的醫療到底有多少產值，我想我們的國際醫療產值大概會有將近200億，我們的自由經濟示範區如果設置醫院，大概會帶來將近100億的產值，會有五、六十億的民間投資與四、五千人的就業機會，為什麼要引進外面的人？因為現在的趨勢是病人跟著醫師走的，如果能聘請到好醫師，很多海外病人也會跟著進來，所以請醫師一方面能有好的技術，另一方面也可以帶來更多的病人，我覺得這是很大的好處。 很多人質疑台灣的醫院利用財團法人的名義作帳逃漏稅，其實衛福部與財政部對這方面都有嚴格的審查，而國際醫療有沒有可能排擠到一部分就醫權利？剛剛醫師勞動條件改革小組陳亮甫執行委員有提到一些質疑，我覺得政府應該要提出配套及釋疑，透過風險管理與制度設計來降低民眾疑慮是可以做的，但是千萬不要諱疾忌醫，坐視醫院及健保的困境而不做任何企業化的改革來扭轉頹勢，以緩和進一步的摧毀核心價值。其實台灣各行各業的薪水都是偏低的，教授的薪水10萬元，可是現在的教授非常累，在國立大學領6、7萬元每天都要寫SSCI，有人說是stupid chinese index，我們一天到晚在做國際期刊論文，7年就要被fire，很多副教授在5年內沒有好的case就要被趕走，所以現在不但是醫生醫不聊生，連教授也都教不聊生，台灣各行各業都有人才出走的問題，如果人才都出走後，要發展產業也沒有能力了，所以我覺得我們不能坐視產業衰退卻沒有做任何改革。 最後，推動國際醫療專區，允許部分企業化，並不是要鬆動醫療服務濟世救人、社會公益的核心價值，而在於因應時代趨勢，使醫院有部分盈餘可以改善醫事人員的薪水，並疏解部分健保困境，目的在於推動醫院的永續經營，最終目的則是維繫整個醫療服務的核心價值，剛剛石理事長跟我說了幾個字，我把它記下來了，醫院的核心是什麼？永續、價值與利益平衡，這樣醫療服務或國際醫療才有永續經營的實力，然後才能保障民眾有更好的公益與醫療品質。以上，謝謝。 主席：請台灣醫務管理協會石曜堂榮譽理事長發言。 石曜堂榮譽理事長：主席、各位委員。近幾年來，世界政經局勢劇烈變化，亞洲興起、歐美重創之後又緩慢復甦、東協是非常明亮的新興市場之一，顯示出全球已經進入新舊交換的關鍵時刻，看看中國大陸三中全會之後的積極變革，台灣面對這樣一件事情，我們又是世貿組織成員，世貿組織的原則就是沒有國界的單一市場，對於這樣的狀況，台灣從政策、感情及專業上，要超強的連接。今天參加公聽會，我觀察到很多，因為剛才出去所以被排定比較晚發言，我可以有更多的學習，特別是林委員也在一段時間後整理出問題，很認真思考並提出問題，主席也非常有秩序的安排發言的程序，這樣的公聽會一定能對結論產生很重要的影響，溝通協調，從開始協商、凝聚共識到跨出去的時候全力開動，這才是我們很重要的機制。 今天我要從四點來講一個題目「換新定位贏新地位─看見台灣的醫療及健康產業」，第一個理由，如果從國家發展過程的轉型來看，我們幾個階段都有傲世的成就，第一是人口轉型，我們曾經人口爆炸，家庭計畫做得成功是全世界有名的，之後的流行病學轉型又是一個例子，我們完全根除了流行病學轉型，第三是很重要的政治轉型，透過民主法治程序，推動了傲世的全民健保，第四是經濟轉型，我們曾經是四小龍，到現在人口日益老化、少子化、勞動力慢慢趨緩，現在的經濟應該怎麼走是我們要用心思考的，我們在成功經驗裡趕快跳脫那種拉力，用很快的跑道轉型來重新對自己定位，給新一波爆炸性的成長是我們要思考的，所以自由經濟示範區是非常重要的思考，是我們投資資源、奮力一搏的重要施政作為，這是我第一個要提出來的。我們現在尋求定位，對於再大的困難，都要尋求途徑來突破，這是從我們的進步過程當中所看到的。剛才好幾位學者專家都提到健保真是傲世的成就，它的成就是什麼？廣涵蓋、低成本，全世界沒有這樣的健保，對於低成本及健保所帶來的很多問題，我們要尋求突破，所以自由經濟示範區中有國際健康產業園區是非常非常重要的作為，這是第一點。 第二，我們要創新服務、公民責任，剛才李祖德董事長也談到公民責任，而什麼是創新服務？產品的設計是研發產品，所謂服務創新是什麼？要非常用心思考關鍵的接觸點，服務對象從哪裡進來，從那一點進來後，體驗到整個服務流程的總體體驗，在自由經濟貿易區中不能廣設國際醫療、不能大家都去做國際醫療的情況下，就去找一個接觸點，使台灣的優質醫療健康產業，讓國際人士能看到並體驗到，自由園區中有國際醫療的據點就是那個關鍵的接觸點。 剛才李祖德董事長提到公民價值、公民責任，我們走到現在，必須對自己、他人、文化、自然、政治和世界都要有心有感，找回我們的公民價值，經濟發展的最後目的是全人類的福祉，聽起來這個題目很大，但是活存在全球村中，不能不有這樣的思維，所以我說在園區中設置國際醫療園區是締造關鍵接觸點，並且是善盡世界公民的責任。 第三，跨科技的整合非常重要，產業化之後就能追求卓越、創造價值，國內最大的困難，剛才有人提到SCI或paper很好，但產業化與學界的連結並不是那麼好，要如何產官學合作，真正能做translation research，從研究開始到最後工業化、產業化的產品。在園區裡，可以把最優質的醫療與其他異業核心能力連結在一起，透過整合與研發，包含基礎之有效、臨床之有效、社區之有效、產業之有效到生活之有效，也就是要健康生活，如果在這個園區能發展imagination與創意，能與異業結盟，締造優秀的產品，園區就能產生很大的附加價值，如果從這裡出發，我們的健康產業發展就能站在世界的舞台上。 最後，我要提出來的是，剛才王副院長有提到我所說的話，我們很重要的是要追求永續經營，要永續經營就要創造價值，另外還有一點非常重要，那就是利益要平衡，什麼叫做創業價值？價值可分為現在的價值、未來的價值、直接的價值、間接的價值、看得到的價值與看不到的價值，這六個價值怎麼轉換與連結是非常重要的思考，所以要談在台灣設立國際醫療園區對國內健保或醫療體系的影響，應該從這樣的價值觀去思考，而不是narrow minded，而且都很minor，我覺得應該從這樣去切入。我們必須要在異中求利，利中行異，由專業加上品德的商業研議模式是我們最關心的，所以我們要從這樣的思維出發，才能在定位上更清楚告訴大家台灣是怎麼樣的，我們的醫療體制是從接觸點出發，最後，我們的品牌將會在國際上被聽到與看到。謝謝。 主席：請彰化基督教醫院葉光芃醫師發言。 葉光芃醫師：主席、各位委員。主席，不知道經濟部派誰來參與這場公聽會？ 主席：次長有來。 葉光芃醫師：今天我是第一次來經濟委員會，我覺得經濟部只派次長來參與有一點可惜。 主席：我向葉醫師說明一下，因為自由經濟示範區特別條例的主辦部是國發會，今天國發會的管主委有來，有什麼問題他應該都可以處理，至於其他部會，我並沒有要求部長要來參與，不好意思，下次你來的時候，我會請部長來的。 葉光芃醫師：謝謝。因為我在衛環委員會都是與部長或署長見面，還不曾與經濟部長見面，這是我感到可惜的地方。我從學生時代開始就非常關心國家，雖然我是婦產科醫師，在座的黃醫師與鄭醫師都是婦產科醫師，但我除了有醫師身分外，我也是台灣的國民，所以我的角色是雙重的，站在醫師的立場，我傾向於更多的選擇對醫師來說是好的，但是大家如果看到螢幕上的資料就會發現，我從1996年就開始關心台灣人口與婦產科醫師人力比例的問題，因此而創立了婦產科人力委員會，該委員會在1998年正式成立，這十幾年來我非常關心台灣的事情。今天我被擋了3次才進來的，正門與側門都無法進來，後來才進入立法院。我今天要說的是，這不是技術性問題，而是世代問題，我學生時代就看大學雜誌─國是諍言長大的，我看到林義雄虎落平陽，也看到很多問題，當初也算是熱血青年，現在則是熱血老年！ 滕西華很生氣，她說她要來抗議，黃淑英也說自己很生氣要來抗議，後來她說要把自己的發言時間要留給我來說，不好意思，你們可以詢問一下黃淑英，我與黃淑英認識很久了，在她擔任立委之前我們就認識了，在她擔任立委之後，我透過她反映了很多婦產科的問題，結果她已經卸任了，但很多婦產科的情況還是沒有改變！今天是4月2日，三年前的此時剛好有國光石化的問題，當時經濟部要在彰化蓋國光石化，後來被阻擋下來了，好在當時沒有興建國光石化，那塊濕地後來才能變成國家的重要濕地，現在的問題就是我們都只看經濟，這也就是為什麼我想把我的想法說給經濟部長聽的原因，之前我在衛環委員會的發言，經濟部長從未聽過。以在座官員中我看過的人來說，衛福部部長是我的學長，我也很尊敬他，他是醫生中少數關心預防的人，會鼓勵戴安全帽預防的醫生很少，早期篩檢很重要，但是預防才是最重要的，而衛福部部長上任以來已經3年，他本來是一隻老鷹、一隻獅子，他進衛福部以後可能很難有所作為，不是因為他不是人才，是這個體制讓他沒有辦法發揮。我要告訴衛福部部長，如果今天我有講得不好的地方，請容許我以一個關心臺灣、關心醫生前途的人的立場，說一些比較不好聽的話。 林奏延副署長，我在intern時期就遇到他，他是我非常景仰的人，他當副署長的時候非常謙虛，也會向我要一些資料。在座有很多人也許都認識我，所以我等一下說一些不好聽的話時也請你們見諒。 我第一個要說的是「我們尚有餘力嗎」，在Q＆A中有一個問題是「我們尚有餘力嗎」，我要公布答案，就是「完全沒有餘力」。 第二個是關於產科、婦科、試管嬰兒，只要產科主任說醫學生進入婦產科以後R1只能走產科這條路，不然就不錄取，那個主任就不必當了，Q＆A說只有產科不受影響，我不知道這是誰寫出來的。還說醫師人數會穩定增加、等候時間未受影響、每區100名醫師等等，我覺得這是從空氣看天下。我在這3年開始關心這個議題，現在我要從醫療品質來談起。現在臺灣考試成績最優秀的人第一志願都是填醫科，10年來沒有變，當初我考上臺北醫學院，成績也不錯，到現在第一志願還是醫學院。臺灣的醫生素質確實不錯，但是臺灣的醫療品質看似很好，在Q＆A裡也說臺灣醫療品質很好，身為一個關心臺灣的人，我要向大家道歉，當年婦產科醫生是很熱門的選項，醫學院畢業生每年有七百多個，其中有一百多個選擇婦產科，占15%，但是從我早上才下載的OECD資料中的一項醫療指標來看，我們臺灣的剖腹產率相當高，OECD的平均值是百分之二十幾，我們臺灣跟義大利、智利和土耳其等國相比，我們剖腹產率相當高。在我寫的「誰來糾正監察院」一文中，我替婦產科說了很多話，也替衛福部說了很多話，我覺得昏庸的是監察院，他們只看表像，沒有從背後原因看為什麼臺灣的剖腹產率那麼高，所以我在2010年寫了那篇「誰來糾正監察院」，那篇文章從第一個字到最後一個字都是我寫的，如果有錯誤，請找我，不要找我後面那些教授，那裡面有很多M.D.，很多人林奏延教授也認識，這篇文章刊登在臺灣周產期醫學會訊。 我們再來看另外一個指標，就是infant mortality rate，從1歲開始計算嬰兒死亡率，以嬰兒死亡率來跟其他國家比，我們的醫療品質好嗎？嬰兒死亡率代表幾個比較客觀的東西，我們一開始就輸了，100公尺賽跑時前10公尺就跑輸，我們還要講終點嗎？我們的infant mortality rate在OECD裡算是排中間的，而這幾年有很多落後國家加入OECD，我們跟排前面的國家比起來，我們算好的嗎？再看惡性腫瘤死亡率和發生率，以死亡率來說，在這麼多國家裡，我們排名第13高，這不是我做的數據，這是國健局提供的數據，不管是看嬰兒死亡率還是癌症死亡率，我們臺灣醫療品質好嗎？不好意思，在座有很多專家，請各位指教，我手中這張圖是婦科死亡地圖，這也是國健局剛剛做出來的，在這張圖中，臺北市和新北市都很好，彰化縣和臺南市也不錯，其中和醫療人力多寡有一些關聯，以乳癌和子宮頸癌來說，彰化正好是白色，就是兩種癌症死亡率都不高，這表示彰基的醫療團隊好像還不錯，成功捍衛縣民的健康，讓我感到我應該為彰化基督教醫院為榮，但是我要向大家道歉，我有兩個同學在那裡負責婦癌防治，我今年61歲，我的同學也是61歲，現在靠他們支撐彰化的婦癌防治，下面還有一個四十幾歲的醫師，再下去就沒有婦癌防治醫師了，這是不是很悲哀呢？ 我們再來看肺癌死亡率，在這兩年內彰化的肺癌死亡率已經領先雲林了，我認為這跟環境因素有關，所以我今天一定要跟經濟部長說，今天我們只注重經濟，沒有關心臺灣人民的健康，這種經濟只是建立在搪塞臺灣人民的基礎上，那是虛浮的，是假的。美國肺臟醫學會比中華民國還早成立，該會指出燃煤是毒氣，是toxic air，如果再加上其他因素，就會形成加倍效果，而六輕的燃煤火力發電廠是全球第五大，裡面還有石化和柴油，加起來是幾倍效果？臺中火力發電廠是全球第一大，經濟部長今天在這裡，我不知道他會不會感到羞愧。The world dirtiest power plants就在臺灣，第五名就在麥寮，第一名就在臺中，我們的經濟一定要這樣嗎？其實它跟6種常見污染物是可以並存的，GDP的增加可以建立在環境保護基礎上，但是經濟部一直在逼迫環保署，一定要會同經濟部共同討論後，才能訂定空氣品質標準。經濟部殺人，衛福部在後面擦屁股，怎麼擦也擦不完，衛福部在怎麼英明也沒有辦法。 今天很多人看page裡面說現在是怎麼做的，可是看看我們的人口中位數是37歲，再看醫師增長多少，林飛帆現在26歲，2040年他就52歲，就是臺灣人口的中位數，當他五十幾歲的時候，臺灣健保負擔就會增加一倍，我們今天只看現在，從那本Q＆A，我沒有看到作者有從現在的基礎去看未來。一個委員，一個政府機構，沒有從現在和過去的基礎去看未來，這個國家是沒有希望的。我們看看，到時候60歲以上人口增加3倍，70歲以上人口增加5倍，在座的首長，你們用的醫療資源都是過去的3倍到6倍，臺灣有時間去因應嗎？我們根本沒有適應人口老化問題的時間，外面的孩子在抗議什麼？我們在重擔加諸在他們身上。現在產婦有沒有高齡化？有。有那麼多高齡產婦，有沒有增加產婦死亡率？剖腹產率也和產婦生產年齡有關，以臺灣人口中產婦比例來看，臺北市高齡產婦多出好幾倍，我們的產婦平均年齡也比OECD平均年齡高，所以，以後我們的婦產科醫師是不是壓力更大？日本婦產科醫師被告的比例是1.58，外科是最大的，小兒科、眼科都相對的小。台灣未來產婦一定會再增加，我在2005年辦一個研討會，不孕症醫學會調查台灣是32歲想婚，35歲想育，現在是不是32歲才想婚，35歲想育？以後的併發症是不是會越來越多？我們的婦產科醫師是不是越來越不敢走？所以以後10個就會有4個，那要怎麼辦？我們來看婦產科醫師的結構，29歲以下是2.5%，這幾年…… 主席：葉醫師，我已經讓你加了…… 葉光芃醫師：我儘量好不好？ 主席：你等一下，我先宣布時間，今天如果沒給葉醫師1小時，他大概沒辦法講完。 葉光芃醫師：不會。 主席：中午12時休息。 葉光芃醫師：好，我儘量。 主席：你現在還要我給你幾分鐘？5分鐘可以結束嗎？ 葉光芃醫師：我儘量。 主席：5分鐘好不好？ 葉光芃醫師：好。 主席：因為我剛剛已經延了2次。 葉光芃醫師：失禮，失禮，我知道。 林委員岱樺：（在席位上）下午要不要繼續開？ 主席：當然要開會。 葉光芃醫師：我們今天談觀光，但台灣適合觀光嗎？台南市長賴清德說台南是一個適於作夢、幹活、戀愛、結婚，悠然過日子的好地方，但台南適合觀光嗎？現在是有人去中國觀光，歐巴馬的太太最近才去，但是我替他擔心，因為那裡空氣太差，去那裡好嗎？2012年台南的PM10是69，一個空氣那麼差的地方適合居住嗎？我們和先進國家相比，台北市的PM10是50，斯德哥爾摩是28，瑞士的PM10是20，一年死三千多人，這樣一口氣可以死多少人？瑞士最適合觀光，台灣若要適合觀光，應該將空氣弄好，才會有人來觀光，空氣不好要怎麼觀光？我們的PM2.5一直在增加，這樣適合觀光嗎？新北市更高達七十幾，台南市是73，主席的選區高雄市左營區一年有260天不適合居住，這樣的台灣適合觀光嗎？根本不適合觀光。屏東一年有252天不適合居住，怎麼適合觀光呢？世界宜居城市中台北名列最後，這樣真的適合觀光嗎？和全球相比，我們會死多少人？加拿大空氣那麼好，PM2.5只有7，加拿大醫學會統計每年死21,000人，衛福部有在關心這個議題嗎？今天不知道內政部有沒有人出席，有人在關心燒金紙、燒香的問題嗎？孕婦吸菸可能會造成死胎，但我們只管吸菸，卻沒人關心空氣污染的問題。 我要講的是如果外國人來到台灣發生醫療傷害或醫療糾紛，我不知道要怎麼處理，因為台灣有刑事和民事，如果外國人說在他們國家這不必受到刑事處罰，那就還是會以刑逼民？我不知道這要怎麼檢討。台灣人做這些東西是從產科開始，骨科最容易被告，婦產科是第十名，婦產科被告的比例是很高。我今天要講的是骨科Total hip replacement，但我比較擔心以後發生醫療糾紛怎麼辦？ 我們的醫療品質是沒有餘力的，我們的婦產科不可能只走婦科，以後一定會選擇什麼？每年在彰基都會有一個人留下來做試管嬰兒。我跟大家報告，沒有人想做婦科和產科，所以婦產科和外科的人力是缺乏的。至於醫美部分，我是不敢說什麼，因為很多婦產科醫生都在做醫美。未來等候時間一定會受影響，每一區約需100名左右的台灣精英醫師，結構是不一樣的。台灣的民法和刑法實行那麼多年了，我不知道有沒有改變，但外國醫師如果瞭解我們的刑法規定就會嚇跑。剛剛講的台灣C/S Rate IMR，如果從空氣看天下，台灣連觀光都不適合了，怎麼會有醫療觀光呢？長庚最近有發表了洗腎和空氣品質也有關，如果外國人知道台灣的空氣那麼差，還會來台灣洗腎嗎？今天的十大死因，其中有九個都和空氣有關，如果台灣沒把空氣品質弄好，又怎麼能讓台灣有機會？謝謝。 主席：請新光健康管理公司洪子仁總經理發言。 洪子仁總經理：主席、各位委員。根據台灣睡眠醫學會研究顯示，人在白天看起來是醒著，其實是醒中有睡，晚上看起來是睡覺，其實是睡中有醒，2個小時就是1個cycle，到中午的時候血糖就降低，所以就要有午餐時間。我在這個時間最後一個發言，對我個人是很不公平的。 關於今天討論的在自由經濟示範區設立國際醫療專區，首先我向大家報告一個觀念，韓國Samesung前總裁李健熙曾經講過一句話：除了老婆和小孩不能改變，什麼都可以改變。當然他只是不好意思說除了小孩不能改變，其他都可以改變，但他就是講到Change。歐巴馬總統在競選總統時也是提出Change這個口號，我不知道在座的各位有沒有感覺這十年來變化很快？這個變化不是產生在經濟環境的變化而已，包含科技、氣候條件的變化，311日本海嘯是你們作夢都沒想到會發生的，這幾天的太陽花運動也是我們作夢都夢不到的，但這就是一種改變。就像我們今天坐在這裡能夠很高興的開會，大家互相討論，我們拿著手機將我們的發言寫一寫，全世界的人都知道我們在這裡表達什麼事，這就是改變。我跟各位報告，7年新加坡政府要開放博弈的時候，總理李光耀就講了一句話：除非從他的屍體踩過去，否則別想開放博弈產業。但是7年過去了，前幾天我去新加坡發現金沙CASINO兩個賭場，博弈產業開放了、觀光人口增加了，產值也增加了，但是新加坡卻沒什麼改變，經濟還是繼續向前行。 我必須講一個觀念，就是將來在擬定草案時要注意的，新加坡政府在開放博弈時設立很多配套條款，譬如CASINO不能派車到社區載民眾賭博，像這種條件，新加坡政府就管制得非常嚴，也非常好。新加坡本國人進入CASINO要花3,000元台幣，但外國人不用錢。所以，開放博弈之後，最高興的是新加坡，最倒楣的是馬來西亞，因為馬來西亞人都越過邊界去幫新加坡創造經濟產值。我要表達的就是在自經區條例中，我認為改變就是第一個核心，也就是過去沒有做的，不代表未來不能做。各位還記得當年85%都是公立醫院，要開放林口長庚醫院，也就是要設立所謂的民營化醫院時，大家也是反對，醫院怎麼可以私營化？一定要公立醫院才可以。但是，30年過去了，現在85%都是醫療財團法人醫院，品質還是很好啊！還是照顧到所有民眾的需求，這有什麼不好？換句話說，在這個情況之下，大家也不要忘了另外一個條件，這幾年除了網路化條件產生巨大改變以外，國際醫療很重要的原因是什麼？因為交通的環境改變，我們現在跟大陸一個禮拜有668個航班、60個航點對飛，這已經產生一個現象，就是未來國與國的界線會愈來愈模糊，不論我要去哪個國家都很方便，大家就會尋求一個醫療最好，但是費用最低的地方移動。 我跟各位舉一個例子，新光醫院這6年來所做的國際醫療，國際醫療有分成兩塊，一塊是非營利的，帛琉的居民生病就送來臺灣的新光醫院治療，從今年到現在已經超過100例，因為帛琉的居民生病就會送到新光醫院，所以去年他們總統來臺灣，還特別到新光醫院看他們的子民住在醫院的情況，帛琉的居民看完病回去以後，我們再跟帛琉政府申請醫療費用。帛琉的總統也有講，他們以前的民眾都是到菲律賓去就醫，可是因為菲律賓的醫療水準參差不齊，後來他們發現臺灣這個地方很好，醫療不錯、技術很棒、費用也很合理，他們也開玩笑說只有一個缺點而已，就是我們的英文好像不太好。 為了發展國際醫療，自經區的條例中有提到要在自經區中設立一間國際醫院，差不多200床左右，這是屬於實體的國際醫療醫院，而臺灣的20家醫學中心、80家區域醫院則是屬於虛擬的國際醫療，因為我們還沒有專區設立國際醫療醫院，但是我們現在也有在做，每天都有世界各地的人來臺灣做醫療、做健檢、做醫美，這部分都已經在進行，這是屬於虛擬的。 而實體的部分就是現在自經區所要做的，但其中可能有些人會有特別的意見，剛才也已經提出來了，不過我最後要強調一點，記得民國75年我在高雄醫學大學的時候，我是公衛系第一屆的學生，當時老師就跟我說，我們醫療機構的本質是濟世救人、以人為本，作為一個醫療機構的經營者或醫療人員，我想我們這種濟世救人、以人為本的本質永遠不會隨著時代而改變。但是各位知道嗎？在這個本質不變的情況下，如果已經有好的經營模式或方法，在本質不能變的情形下，方法是可以變的。比如過去我們在開攝護腺的刀時，是醫生用兩手下去開刀，後來改成內視鏡的方式，現在則是用機器人手臂下去開刀。 各位，我們要把病人醫好這件事情永遠不能變，但是醫療的方法要隨著全世界醫療技術不斷前進而前進，否則為什麼我們現在常常會拿著手機在那邊滑來滑去？因此在這個本質不變的情況下，是否有機會在自經區設立一間國際醫療醫院，作為一個實體的國際醫療試辦地方，我覺得這是我們所樂見其成的。 最後我也要提到，不管是在自經區設立國際醫療醫院，或是現在推動的虛擬國際醫療，其實我要跟各位報告，現在最嚴重的問題是我們品牌的問題，因為全世界包含我們鄰近的國家日本、韓國，韓國是2009年開始推動國際醫療，日本則是在2010年的內閣總理會議上宣布，開放外國居民可以用醫療簽證進入日本，所以不管是日本、韓國，或是更早之前的新加坡、泰國，都是如此。剛才的與會專家也都提到，現在的國際醫療演變到未來會變成品牌的競爭，也就是韓國醫療品牌、日本醫療品牌跟臺灣醫療品牌的競爭。可是我要跟各位報告，品牌競爭下的結果，對於臺灣並不是一個非常有利的狀況，因為政府所編列的經費不是非常充裕，一年只有80萬美金，相對於韓國一年編列3,300萬美金推動韓國醫療，或者新加坡政府以一年1億美金來推動國際醫療相比，我們在經費上是有很大的差距。 據我瞭解，韓國的國際醫療分成二個部分，一部分是針對俄羅斯、中國、內蒙古等地的疾病治療採取公益的方式，也就是說，這些地方的人生病又沒有錢可以就醫時，就可以到韓國就醫，韓國將其治療完畢後就透過電視台播放，讓大家知道韓國的醫療非常好，第二部分則是成立協會專門來推動國際醫療，吸引包括日本、俄羅斯、中國及內蒙的患者移動到韓國去進行國際醫療。根據我們去韓國現場查證的結果，韓國的醫美做得非常好，這個是大家都知道的，某一期的今周刊也曾經對此做過報導，其中30%是境外居民去韓國進行國際醫療的。另外，韓國的國際醫療是2009年開放的，而台灣在2007年就提出醫療服務國際化的口號，雖然我們喊的時間比別人早，但是韓國的策略、配套及計畫做得很好，所以到目前的成績相當不錯。 綜上所述，大家千萬不要擔心開放自經區設國際醫院會影響到國人就醫的指標，我最後提供幾個數字給大家參考，我們從2007年開始推動國際醫療至今有6年多的時間了，台灣居民每年看門診的平均次數是15次，這個數字並沒有變動；其次，手術的等候時間也沒有因為推動國際醫療而延長，還是維持一個月的等候時間，全國平均占床率則是67%。我要表達的是，從實證、科學數字所反映出來的是，現在進行的國際醫療並沒有影響到國人的就醫。當然，方才有很多專家質疑這個會不會加重所謂五大皆空的問題等等，我個人認為這是二個議題，五大皆空應該是回歸到健保系統去討論的問題，而國際醫療只是醫療開放多元化辦醫方式中的一環，這變成是一個選項，而且這個醫療機構不一定是設在桃園，將來也有可能在高雄，我認為採取試辦方式應該可以以台灣的好醫療來吸引更多的境外居民來台，為台灣共同來拚經濟，這是我們從產業界及在校教書所得到的經驗，當然這不一定是最全面的，但希望能跟大院的委員互相討論，把條例修正得更好。謝謝。 主席：現在時間已至12點多，上午會議就到此結束，現在休息，下午2時30分繼續開會。 休息 繼續開會 主席：報告聯席會，我們現在繼續開會。是否有專家學者還要發言？沒有。那麼針對早上的意見，我們先請相關部會首長回答。 首先請衛福部邱部長發言，原則上發言時間為10分鐘。 邱部長文達：主席、各位委員。我先簡單回覆早上所提到的幾個問題，首先是有關Medical Traveling與Medical Tourism，早期是有區分Medical Travel是比較重症， Medical Tourism是比較輕症的，把這二者分開，最近則比較無這樣區分，都叫做International health或是Medical Tourism，這是第一點回覆。第二，我看到Patients Beyond Borders提到0.09億的資料，這恐怕是好多年前的資料了，當時可能只有0.09億，但現在已經快到4億美金了，足見這幾年台灣是發展得很快。第三，有關區內及區外醫師的問題，稍後會簡單向各位報告，所以接著我就以簡報向大家簡單報告整個國際醫療發展的相關事項。 大家都記得早期大概都是到美國看病，年輕時大家都記得是這樣，1997年泰國因為經濟開始發生危機，泰銖貶值很快，因此泰國為了救經濟，於是開始發展觀光及醫療，這是第一時期。第二時期，2001年911事件是轉捩點，各國病人轉至泰國、新加坡或印度就醫，美國也開始與各國合作。第三時期，在2007年以後，美國因為醫療費太高，保險公司開始安排病人委外，另外，南亞及東南亞各國的國際醫療更加興盛，東北亞國家也急起直追。 剛才已經有人提過全球大概有600億的產值，每年成長率為15%至25%，最近也還是如此，可以說是世界經濟重要的發展之一。根據WHO資料顯示，WHO也認定泰國、印度、新加坡合計占亞洲的國際醫療九成的市場。有許多人非常擔心這部分，但日本這個最保守的國家，這三年也開始發展國際醫療，日本在大阪府臨空城開始發展專區，同時最大的突破是在2011年起簽發三年有效期的醫療簽證。2010年日本讀賣新聞曾做過整體的review，也與WHO結果相同，但他們發現日本、韓國及台灣的「量」相差不遠：韓國更是積極，今年2月朴大統領推動經濟改革三年計畫，其中特別提到要推動五大服務業，醫療業便是最優先的產業，同時也要放寬外國醫療機構設院限制，韓國推出仁川以及濟州兩個特區，投資非常大量的資金，當然他們也開始簽發醫療簽證。 上海是目前發展最快的區域，它的規劃非常完整，也投資大筆資金，特許時間為20年，園區共有1,200公頃。前兩天報載上海國際醫療中心經過這四、五年籌備，已經在3月28日開始營運，最近也到台灣招商並招募人才，這是我們最緊張的部分，另外我要特別提到上海質子重離子醫院，重離子醫院本來要設在台灣，但是後來因為台灣對於重離子設有許多限制，因此才轉到大陸設立重離子醫院。 成都醫學城的野心更大，總共占地3,100頃，由美國公司規劃設計，最近也積極對台招商，同時吸引大陸旅外、特別是在美國的醫學與生技專家返鄉，這就是為什麼我們最近比較緊張以及感受到壓力的原因，就是因為韓國與中國大陸快速的發展。 接著有關「亞洲各國國際醫療服務人次」，泰國國際醫療服務人次約有251萬左右，剛好是泰國觀光客的1/10，如果以此估算，台灣有800萬的觀光客應該有80萬病人，但我們現在只有23萬名病人，因此我想還具有相當大的成長空間，現在台灣的服務人次是排在新加坡、印度及馬來西亞之後，與南韓差不多。而國際醫療關聯產值也是一樣，大概都是相同的比例。 國際醫療發展的趨勢方面，大部分醫療都在轉型，由觀光醫療轉型為健康產業；由個別醫院轉型為專區及產業聚落的型態；由國內機構轉型為結合國際優勢品牌；由輸入病人轉型為醫管輸出兼顧。各國轉型都是朝這樣的趨勢進行。至於為什麼需要發展國際醫療，就是為了避免被邊緣化以及高階人才的流失，這也是全球的趨勢，特別是東南亞、新加坡與中國大陸以高薪網羅醫事人才的情形非常嚴重；此外，我們也希望在台灣創造有利的醫療環境，這是我們目前努力的方向。 剛才有人提到我們第一階段偷跑，其實不是，第一階段就是現況的強化，我們在機場設置國際醫療服務中心，等於是在機場設置reception，讓病人可以轉診更方便，事實上現在國際醫療病人已經有23萬左右了。第二階段是國際健康產業園區，5處國際醫療中心會分別在松山第一航廈等地同步開幕。其實第一階段較多是剛才醫師所提到的medical tourism，並以中小型醫院與診所為主軸，我們有邀請高品質的診所加入，同時也以實施健檢、醫美與常規性治療為主。然而，在事實上，我們的中小型醫院還有很多發展的空間，這是我們還在努力的方向。在發展的特色上，像顱顏手術、活體肝移植、關節置換、心臟檢查與其它微創手術等都是我們的特色。另外，我們還希望能透過外貿協會60個辦事處、26處轉診帶回更多的病人。第二階段的國際健康產業園區包括了銀髮產業、養生產業、復健中心、生技製藥、醫材資訊、健檢醫美等方面。因此我們希望能以產業為主醫療為輔而產生群聚的效益。 實體健康產業園區的這個部分，是由中央主導縣市規劃的，我們會選擇在交通便利且鄰近有相關產業聚落，同時還計畫在條例實施之後，先做一個model，也就是先定一、二處園區開始試辦。目前比較積極的，在桃園地區是由長庚大學規劃；台中地區由中國醫藥大學規劃；而高雄地區則由中山大學進行規劃。 我們希望進行討論的部分是，允許法人得為醫療社團法人社員；放寬對外籍人士擔任董事及董事長之限制；放寬外籍醫事人員在專區內執業的限制等。面對醫療體制之衝擊，我們還是強調「濟世救人，以人為本」的核心價值不變；先落實健保再做國際醫療，這與早先的泰、印等國不同，也就是說我們與日、韓一樣，都是先做到健保再做國際醫療。我們的醫療費用受到高度地管制，事實上也沒有辦法調整價差，而這也在今天提過了，很多都是差異化而不是階級化。 在國際醫療對台灣健保的影響部分，我們從2007年就開始推動，到了2013年國際醫療門診就已達到12萬人次，占了全國門診的萬分之三；至於住院的部分，國際醫療住院人次占了全國住院人次的千分之一；另外在其他的選擇性手術上，比如像在健檢、醫美等手術上，是沒有等待時間的，這樣的狀況已持續6年都沒有什麼改變；我們不使用健保，也不佔用健保資源。 在配套的部分，我們也有研究過，會限制示範區的區數以及醫療機構的家數，並視各區提出的水準狀況再進行核定。另外也會限制區外醫事人員至區內執業的時數，同時在區內也不得使用健保，並設繳交特許費及回饋機制。在特許費的部分我要特別提一下，事實上在BOT案中，我們早就有相關的規定了，也就是這種回饋機制…… 主席：請問部長還需要多少時間？ 邱部長文達：我還需要一、二分鐘 主席：好，再給你2分鐘。 邱部長文達：我們有特別參採民眾的意見，這其實就是我們多年跟委員、民眾與民間團體共同討論出來的結果：第一、不公司化；第二、專區外醫師支援時數受限；第三、不使用健保資源；第四、不採認大陸醫事人員學歷；同時我們還會成立一個國際醫療諮議會，以繼續廣納各界建言。 國際醫療是一項很重要的政策，全部的國家都在推行，我想我們也要順應這樣的潮流，不然就很容易被邊緣化；我們會以重視並保障國人就醫的權益為最優先，並強化國際醫療的質量，繼續發展國際健康產業園區。謝謝！ 主席：請國發會管主任委員發言。 管主任委員中閔：主席、各位委員。謝謝許多學者專家在今天早上提出很多寶貴的意見，剛剛邱部長已經針對其中許多問題提出了說明，現在我要再針對幾個跟我們比較相關的部分再行說明。 首先我要先澄清一下，當初為什麼要在自由經濟示範區內推動國際健康這件事。大家也知道過去從觀光醫療等不同名稱之下，已經試著推動多年了，然而我們推動的目的，與我們在整個示範區中推動其他重點產業的意思是一樣的。我們有台灣的優勢，也就是我們的醫療技術。我們要如何利用台灣的醫療優勢發展相關的產業，包括醫療、生技和照護，而這與自由經濟示範區推動其他相關產業的本意是相同的。至於在定位上，不管是稱作medical traveling還是medical tourism，我想這應該是可以並行不悖的，因為兩者是相通的。在衛福部當初的規劃中，本來就包含了健檢、醫美等可結合觀光的部分，同時也包含了重症的治療，所以這兩者是可以兼顧的。 我還要特別強調的是，像這些重症治療，有些人會懷疑，這樣會不會分食我們的醫療資源？然而其中確有其積極的意義。因為更多的醫療病例，其實是有助於我們醫療技術進一步地提升，所以不完全只是站在賺錢的立場上。尤其是，近年來國內的人口變少，還有很多人口的移出，相對都減少了我們在醫療上能接觸到的病例，因此這樣的政策有其積極的意義。 接下來我可能要先說明幾點，包括剛剛委員以及一些學者專家所提出的質疑。剛剛滕發言人曾經提到，為什麼條例未過，我們就偷跑。在此我要跟大家報告的是，在我們示範區的第一階段，從去年8月就已經開始了，既然已經開始了，在這個過程中所做的任何廣宣、推動等措施，應該都要符合示範區推動的精神。 剛剛還有一位黃理事長提到了二階段的問題，而邱部長也對此提出了說明。所謂的二階段，第一階段是在條例通過之前就先實施的強化工作；而在條例通過以後，會做進一步地放寬。另外，剛剛包括黃理事長都在質疑，大家過去有參與過的部分，政府到底有沒有回應。我們對此當然是有回應的，因為在最早的規劃上，的確有提到希望能推動醫療的產業化或公司化，但是在過程中，不論是在調查還是在聽證會上從各方面獲得的意見，使得公司化這件事在最後出爐的版本中被徹頭徹尾地打掉了。因此，這就表示，我們有對外界的意見做出正面地回應，絕對不會以開完會就虛應故事了結，因此這點是要特別說明的。 剛剛陳明文委員也特別提到了一個很重要的問題，也就是為什麼在我們的條例上有排除港澳醫師卻沒有排除陸籍醫師？在此我要特別向大家報告的是，這是立法體例的問題，因為按照我們所有的法律，外籍與陸籍一定是分開的，現在我們只要沒有寫明開放，就是按照現行規定走，而現行規定是不開放的，所以從頭到尾自始至終根本就沒有開放陸籍醫師的問題。既然沒有開放陸籍與外籍醫師的問題，又為什麼要特別把港澳列出來呢？因為港澳人士在台工作是依照港澳條例而準用外國人的規定，所以我們要在這裡特別把港澳列出來。瞭解了這兩點後，就應該知道，我們並不是排除港澳卻反而不排除陸籍，這完全只是立法體例的問題。按照現行規定，本來就沒有，未來也沒有。 另外還有一個重要而根本的問題，其中有幾位學者專家都提到了，包括我們現在醫療產業中所面臨的問題，也就是五大皆空的現象，以及人力缺口等問題。根據我身為一位經濟學者的經驗來看，任何牽涉到人力缺口的部分，事實上就是數量供給上的差異化。要能真正地解決這個問題，就必須要靠價格想辦法調解。可是在現在的健保制度之下，如同剛剛邱部長也提到的，事實上不太能夠隨意調整價格，所以這是整個健保體制的問題。我們當然不可能透過在自由經濟示範區內推動一個產業去解決所有問題，但是，做這件事情還是會對剛剛提出的問題有一定程度的幫助。我再講一下價格跟數量的關係，剛剛有一位專家特別提到，國內的醫療人員其實非常可憐，因為健保是建立在對醫療人員的剝削上，我們的醫療產值5倍於他的薪水。換句話說，價格是不對的，長期來看，價格不對的話，人一定會流到價格對的地方去，這不可能用道德訴求去改變。有人會因為道德訴求而留在某個地方，但我們不能寄望所有人都因為道德的因素而留下來。或許很多人願意因為道德的原因短期留下來，但是我們不能寄望所有人都因為道德上的理由長期留在那邊。最近媒體披露，有許多醫事人員利用假期奔到各地，剛剛也有一位學者提到，他的醫師就是在假日飛到別的地方從事醫療行為。他就是希望藉著其他醫療行為彌補價格上的缺口，這是簡單的經濟關係。 對於我們設示範區如何在這方面調整，我覺得至少有兩個方向是有助於舒緩這個問題的，但是我再次強調，它不可能解決全部的問題，因為這畢竟是整個健保體制及價格數量綜合的問題。我講的兩個方式，第一個，是透過未來衛福部所定的回饋機制，讓基金挹注健保體系，從而讓健保有更大的餘裕可以在價格上做調整。以現有價格僵化的狀況以及健保財政的困窘，我們要在短時間內在醫事人員的價格上做大幅度的調整顯有困難，但是透過這個方法多得到挹注的話，會得到相當程度的舒緩。 另外一個方式是國際醫療。健保是無所不包的醫療體系，等於政府靠公權力全面涉入醫藥市場，因此定死價格，可是開放國際醫療之後，形同在某一方面開一扇窗口。由於其中允許一定程度的市場行為，因此也會讓價格在一定程度內發揮作用，從而對醫事人員產生一定程度的幫助。至少能避免價格絕對的受到控制，造成完全沒有辦法有任何彈性的缺點。這中間最大的關鍵，是包括早上吳秘書長跟鄭醫師提到的，就是我們發展示範區並予以利用，只要多做一點，多給一些彈性，解決價格跟數量之間部分的問題時，至少我們可以把人留在台灣，並為醫療產業的發展多留下根本。 我們早年開始跟大陸來往的時候有很多關卡，很多台幹都是很不得已的被派到大陸工作。由於有很多情況沒有獲得改善，台籍幹部剛開始是利用週末回來台灣，後來因為成本實在太高，久了之後他就把家人接過去，一段時間以後就落地生根，我們絕對不希望醫師也發生這樣的事情。現在醫師是利用週末飛過去，有點類似當年的台幹利用假期或短期派在外面的時候，藉著週末回台灣，久了受不了把家人接過去，我們不希望這樣的事情在醫療產業重演。 我們要真正解決包括人才及五大皆空在內的整體醫療問題的話，還是要回到健保制度的重新檢討跟規劃，但這不屬於今天所討論的示範區可以應付的問題。然而我們也要特別強調，透過示範區以及剛剛提到的回饋制度的挹注，再加上在價格制度上提供一定程度的調節，相信可以有助於舒緩醫療相關問題的惡化。剛剛專家也提到，重要的是如果我們的產業不能夠永續經營，講任何價值等其他東西都是空談，因為產業一旦破產，就不能發揮任何作用。所以我們必須要讓產業本身能創造價值，如此才能談永續經營，才能談到服務更多大眾，讓整體的台灣民眾受益。以上作簡要說明，謝謝。 主席：謝謝管主委。 請蘇委員清泉發言。 蘇委員清泉：主席、各位學者專家、各位同仁。我們常常講國民所得太低，事實上，從陳水扁時代的8年到馬英九總統有十幾年了，台灣的國民所得都在1萬8到2萬之間擺盪，所得這麼低讓我們感到非常的不捨。為了讓台灣的國民所得增加，國家的產值就要增加。現在國內生產毛額（GDP）差不多是15.5兆，如果目前二萬一千元美金的所得要增加到3萬元美金，我們的總生產毛額就要增加到22兆、23兆，可是要如何多出7、8兆來？照台灣現在的規模、人數及產業，就是這樣子而已，要增加到16兆要很拼命。我聽到醫生說五大皆空等問題，我用一個例子說明就好了，目前小兒科的專科醫師有2,400位，這樣的情況下有缺醫師嗎？沒有缺。小兒科醫師都跑去哪裡？都去開業了。現在缺的是在醫院裡面24小時提供急重症醫療的小兒科醫師，但是沒有人要待在醫院，大家都要去開業，因為把診所開在市場出入口，小兒科醫師就可以過好生活了。現在台灣五大皆空是缺在醫院24小時提供急重症醫療的醫師，我們感到辛苦的就是這個地方。開業診所有一萬多間，晚上就關了，假日也沒有看診。以小琉球為例，那裡有6位西醫師，其中3位是自己開業，剩下的2至3位是在衛生所。週五晚上那些開業的醫師就走了，週六、日只剩衛生所看診，衛生所的醫師在哀號，因為颱風警報一發布，開業的醫生就走光光了，剩下一間衛生所看診。所以那一間衛生所扮演非常重要的角色，作為醫院進行支援，24小時1年365天都很辛苦。今天還聽到醫師說台灣的空氣壞，所以不適合發展觀光，環團則說產業來會污染環境，所以不要設產業。我有一個朋友姓方，他在東莞開工廠生產帶子及鞋帶，1個月做100萬到200萬條，結果現在在大陸是不受歡迎的產業，想回來台灣也沒有辦法，因為染整業需要很多外勞可是請不到人，最後沒辦法了只好去緬甸蓋廠，我有幫他很多忙，現在廠房蓋得很好要投產了，1個月可以生產100萬到200萬條，1條價格從2美分到5美元都有。環團每次開會都表示反對，沒有一次贊成的，請問台灣的產值要從哪裡來？現在醫生1個月的薪水是10、20、30、40或50萬，我本身是醫生所以知道。如果醫生的心態是認為薪水已經很高了，所以其他人的薪水不必提高的話，這樣是不要臉的，是沒有羞恥心的，應該要自我反省。如果他們純粹是要保護台灣的醫療人力等等的話，我還可以接受一點點。 這個園區將來是要做健康產業園區，裡面有生技的、醫材的，我們的醫材一年有700億的產值，最高可以到2,000億，園區裡面的生技、光電都混合在一起，將來那個園區裡面的醫療有可能100床、200床的醫院是極小化，重要性也是相對減弱，100床的醫院要有幾個醫生？60個、70個而已，台灣的醫生有多少個？4萬3,000個西醫，一萬多個牙醫，中醫有6,000個，藥師有三萬多個，所以不要用這個說會造成五大皆空，五大皆空絕對不是在開業那一塊，我跟大家報告，一間醫院如果有在做急重症，就會拖垮他們70%的人力，所以我們缺的是24小時的急重症人力，這不要混為一談。我非常贊成這個產業一定要做，不管是醫療產業還是其他，經貿園區裡面什麼都要設，台灣的產值才能倍增。林岱樺委員，你將來要選市長，你有沒有辦法提供讓大家有收入的增加？不是反對而已，要如何讓其有條件的符合環保？一定要讓大家口袋有錢。如果是醫生來反對這個，如同我剛剛所說，他們的心態是要不得的，謝謝。 主席：請林委員岱樺發言。之後是學者專家發言，再來是行政官員發言。 林委員岱樺：主席、各位學者專家、各位同仁。本席要表明，今天主席所請的專家之中，剛才就有一位專家已經大肆批評我們立委開公聽會是徒具形式，在開公聽會時，立委都不到場。本席沒有像蘇清泉委員有醫學專業，而且之前都是在教育及文化委員會，一直到現在來經濟委員會，我就是覺得我並非專業，所以肯問，也肯禮賢下士，只要在座的學者專家不嫌棄，除了在今天的正式會議讓岱樺能跟你們請教之餘，私底下我打電話給你們的時候，也請你們不要拒絕我。今天沒有質詢的問題，而是在聽了官方的版本及民間的版本當中，我覺得有需要多個角度的釐清。 第一個，關於今天早上我提的幾個問題，民間有民間的版本，民間有民間的圖像，對於他們在觀光醫療部分的定位，或者重症方面，以及是以醫療為主、觀光為輔，還是以觀光為主、醫療為輔方面，當然，剛剛邱部長已經有一個定位，包括在這樣的定位之下，相關定位的問題，我覺得國發會是不是感覺像一個大熔爐，就是沒有二分法，反而是全部都納入。關於早上的問題，我相信你們都有記錄，民間已有民間的版本給我，可是我聽不到你們官方給我的回應，從早上我提了那麼多的問題，卻沒有人回答我，我想了解官方的版本是什麼？也就是關於我所提的問題，官方的說法是什麼？ 法務部次長不用上台，因為今天並不是質詢，但是請你就公聽會的部分，待會來了解，如果在自經區當中發生糾紛的時候，你們怎麼處理？你們是有仲裁的機制嗎？或者是有法庭訴訟的機制嗎？你們怎麼設計？從金融產業到包括醫療糾紛的時候，你們是要一個專業法庭，就像現在有金融法庭，我不曉得未來是不是要有醫療法庭？當然我們在國內有我們的協調機制，包括你們在產業園區，既然從自貿港區延伸要擴大成自經區，如果有糾紛，那麼對於糾紛的部分，你們所設計的機制是什麼？我不曉得法務部有沒有意見？國發會有沒有什麼意見？這個是很現實的問題。以及你們是要援用國內法還是國外法？又國內是要用哪一個版本？是要用美國的，還是歐洲的，抑或是日本的，這我也不曉得。因為時間有限，我先提問第一個問題，關於這個部分，也請民間現在還在座的兩位學者專家是不是也可以提供對於如果有糾紛的時候，你們期待的版本是什麼？官方也說他們的版本，這樣我們可以多聽民意。謝謝。 主席：林委員不是有題目嗎？ 林委員岱樺：（在台下）沒有，我就直接問了！ 主席：我這邊已經截止登記了…… 林委員岱樺：（在台下）沒有，沒有…… 主席：最後一次的發言，我這裡截止登記了…… 林委員岱樺：（在台下）沒有，人家在批評我們…… 主席：接下來我們就請…… 林委員岱樺：（在台下）有人批評立委不來參加公聽會、不來問問題，然後你…… 主席：請你回到你的位子上，現在我們請葉醫師…… 林委員岱樺：（在台下）我們看到了皇太后，皇太后…… 主席：失控姐，拜託坐好，人家要發言…… 林委員岱樺：（在台下）資深的委員要有資深委員的氣度，資深的委員沒有資深委員的氣度…… 主席：請你回到位子上坐…… 林委員岱樺：（在台下）我還沒有問完…… 主席：到你的位子上去坐，現在是葉醫師在發言…… 林委員岱樺：（在台下）我有問題要繼續問…… 主席：請你回到你的位子上去坐…… 林委員岱樺：（在台下）我要繼續問，人家批評我們立委…… 主席：請彰化基督教醫院葉光芃醫師發言。 葉光芃醫師：主席、各位委員。首先，針對蘇委員的指教，在過去幾十年，台灣的空氣品質幾乎是停滯不前，甚至去年有反彈，我們在一月十幾日的自由時報中報導得很清楚，尤其是屏東大概也是下降的。今天是沒有時間再講，我同樣有舉例，瑞士在1989年的空氣中PM10是50，2009年降到20，瑞士並沒有PM2.5的數字，而加拿大的PM2.5是7。台灣如果可以認真把經濟搞好，如果我們的GDP增加，同時並行不悖處理好空氣污染的問題，沈世宏說要把台灣變成瑞士，但是我並沒有看到這種成果，如果台灣的空氣變好，那樣是很有機會變成有很多人會來渡假的地方，因為台灣那麼小的地方，可以看到高山、大海，中國大陸內陸很難看得到海，要在哪裡才可以很容易就看到平原、高山和大海？，所以台灣非常適合發展觀光。我剛剛所說的意思，從空氣來看台灣的話，如果台灣的空氣比海南島的空氣更好的時候，人家會到台灣來渡假，而且空氣好的時候，可以讓我們的洗腎病人變少，最近林杰樑他們發表空污會影響洗腎的成績，這是已經發表的報告。如果我們看台灣本土的很多數字，空污跟癌症都是有關的，關於台灣本土的很多數字都確認了。我要跟蘇委員報告，台灣空氣好，是不分藍綠，也不分南北，尤其屏東最可憐，屏東跟主席的故鄉高雄都是很可憐的。還有，我們高鐵也有測其空氣品質，高鐵裡面的空氣也不好，我們上回在「健康兩點靈」有用儀器在測量PM10及PM2.5，所以我非常擔心在高鐵兩個小時的來回途中也不好，這已經是非常確定的，因為衛福部已經到社會福利及衛生環境委員會報告，說這是一級致癌物，這對所有人都不好。因此，我希望像Health Canada和Environment Canada都出來管控空氣污染一樣，而不是只有讓環境部出來而已，那是在PM2.5是7的地方，Health Canada和Environment Canada都出來了，也就是衛福部都出來處理。 我要強調的是，我們今天讓台灣生病了，結果衛福部卻沒有將這件事認真做好，這是比較可惜！台灣的十大死因至少有九大死因都跟空污有關，空污跟liver也有關，空污跟alcoholic fatty liver也是有關，跟洗腎也是有關，這是最近台大出的公報。台灣的健保IMR在全世界也算是不好的，我們的C/S Rate也是比較高，我不是要說台灣的C/S Rate偏高，我甚至有寫一篇文章說明其有不得已的背景，而並非在批評。我這樣跟蘇委員報告，不知你能不能同意？我們把台灣的空氣弄好，對台灣是沒有傷害的，反而可以讓很多人來台灣觀光，因為台灣這麼小的島，有那麼大的特色，等到我們可以把空污處理做的更好的時候，再來發展醫療。 我在開場白的時候就講了，就我個人而言，站在醫生的立場，當然這是最好，不知道蘇委員有沒有聽到我上午的發言，但是站在全民立場時，我就開始有所保留，所以之後我有提到，如果國外有醫療糾紛的時候，他們是怎麼處理，所以我才回答林岱樺委員的問題。向您報告，幾年前，我就在推「不責難補償制度」了，從阿扁時代，我就開始關心這個議題，已經有十幾年了，從黃淑英立委還沒開始做這個的時候，我就開始在推no fault compensation。2003年我有寫給阿扁，結果是放在衛福部存查了事，阿扁總統時代也沒有把這件事情做好，包括現在的雙和醫院副院長（當時任醫事處處長）那時候就在推動醫療產科這些東西，結果到了2008年都沒做好，而衛福部王副司長至婦產科醫學年會的報告，我也覺得是二二六六，還是沒有變成法律，仍然只是一個行政命令，這樣我國民眾絕對會怕，而且那只有產科不是婦產科，年會開會的時候我講了很多，不知道原因為何，很多問題王副司長都沒有機會回答，許多中年的比我年輕的醫生在我講完後都來問我，如果接到難產患者結果被告的話要怎麼辦，因為接難產等輕度的都沒有包括在內，今天很多問題都沒有被克服，舉例來說全世界最成熟、從1987年第一個立法不責難補償制度的芬蘭，施行至今已有27年，最容易被告的是骨科，舉個簡單的例子，來台灣換關節的效果很好，因為我們的外科、婦產科享有全台灣最好的醫事人力，但是這個最好的醫療品質已經是落日餘暉，那時去彰基的人都是非常優秀的，都還在捍衛台灣的婦產科健康，但據統計，婦產科醫學會成員的平均年齡是54歲，已經是老人會了，今天的規劃不是為了今年，而是五年、十年以後，到時候台灣婦產科人力可能變成平均60歲！今天早上我才在這邊說過，彰基婦產科現在不是沒有住院醫師，每年都有一位，但他們都走不孕這一科，也就是今天說的觀光醫療，台灣的不孕做得不錯，有個醫生讀完產科以後說不想進婦產科，大家拚命勸說之後他最後進了婦產科，他現在是不孕症的臨床研究醫師，因為這比較沒有醫療糾紛，且跟自由市場有關，所以醫生就算進了婦產科，也可以只做婦科或其他簡單的部分，現在在彰基，都是年輕醫生轉介比較困難的刀給我，而我已經62歲了，還在開比較困難或比較大的刀如子宮肌瘤，今天，如果以全台灣數據來看的話，彰基在婦癌方面比如乳癌、子宮頸癌數字都是很漂亮的，但是那是我與另兩位同班同學現在彰基最老的三人撐起來的，我當主任下面再帶一位40多歲的R就沒人了，所以不責難補償制度如果不趕快立法通過，外國人若知道台灣醫療一旦發生爭議是適用刑事、民事法律，醫生當然都會怕得逃走，因為賺的錢都賠光了，大家聽到這裡會不會覺得心酸？ 我從一九九幾年開始講這個問題，迄今已經有18年了，台灣在這個部分還是沒有什麼進展，還是在用行政命令規定產科的支付制度，連外科部分的法律都還沒通過，如果不通過這個法律，外國人不會怕嗎？美國的民事賠償也是相當高，布希曾經說過有好幾個county是沒有婦產科醫師的，所以我一開始就說我個人是支持的，台灣如果把空氣變好，就可以吸引全球的人來這裡，溫哥華的空氣品質是PM4，讓我非常嚮往，中國時報引用台灣婦產科醫學會秘書長說PM每增加10就減少不孕22%，因為那會影響精蟲，這個影響是全面的。我要跟各位報告的是，如果我們今天能把IMR等做得更好，就減少癌症死亡率做得更好的時候，我們還有很多事情可以做，我希望台灣能夠像加拿大由Health Canada和Environment Canada同時出來做一樣，所以我拜託經濟部長能手下留情，不要讓衛福部收爛攤子，邱部長和環保署長都想為台灣做事情，但是碰到空氣問題就需要會同經濟部處理。謝謝！ 主席：請臺灣私立醫療院所協會吳秘書長發言。 吳明彥秘書長：主席、各位委員。林委員滿認真的提了一些問題，因為這幾年我都代表台灣前往美國、新加坡、泰國、印度參加各種國際會議，所以現在就針對你的問題簡單做如下回應。沒錯，全世界一開始為疾病治療定位就是兩條路，一條路就是從健檢著手，很多專家都說現在這個是國家級的競爭，我剛才也講過，國家又不是笨蛋，還有一堆學者在研究，怎麼還會有那麼多國家丟那麼多錢在推動？很簡單，因為就業率是在當地、GDP是在當地，全世界各國最頂尖學者的研究結果就是這是對國家最好的政策，所以我2008年前往新加坡時就看到新加坡旅遊局轄下有一個Singapore Medicine組織，編制只有15人，由5個具有醫生背景、10個有MBA背景的人組成跨單位組織，一年花費1億美金，卻為新加坡創造10億美金的產值，我問他們每年丟1億美金人民不會反對嗎？他們的領導人Dr.Jason說了三個理由：一、新加坡才500萬人口，如果不發展觀光醫療，留不住最好的醫療人才在當地提供服務給國內人民；二、如果不發展觀光醫療，他們就買不起全世界最好的儀器，他們的人民也沒辦法用；三、新加坡的全民健保在2000年左右遇到危機，發展觀光醫療之後，全民在全民健保上的負擔自然就會減少，這是很簡單的經濟學道理。所以新加坡政府就以醫美為主軸去發展，而現在成功了，經過這幾年，這部分已經是國家級的競爭，你看到人家的規劃會嚇死，有時間的話，我希望立法院相關委員會的委員可以去亞洲各國看一看。美國的休士頓有一個最好的模範，就是全世界最好的癌症中心MD Anderson Cancer Center（安德森癌症中心），台灣最好的癌症中心都派人去那邊受訓，我們稱之為醫療城，那才真的是我們的理想─在城市中有一塊區域，幾乎所有最好的醫生都在那裡，所以全世界最好的醫生都在美國，最好的團隊都在那邊，其實美國的人一跨洲就算是medical travel，東部的人飛到休士頓其實就是medical travel，只是不用簽證而已。其實我們台灣過去幾十年來也有非常好的醫療政策，我去國外演講時那些學者常常問我說你們的費用只要美國的五分之一，而且膝關節等使用的材料也是美國最好的，可是你們的成本只要1萬美金而我們要5萬美金，請問你們是怎麼做到的？我就跟他解釋，第一個，臺灣有一個黃金比例70比30，我們的醫療體系是全世界最競爭的，70%是私人醫院，30%是公立體系，這個政策最成功的，就是35年前臺灣的醫療法裡面有一個財團法人的鼓勵，鼓勵企業把錢投資設立財團法人醫院。70%私人醫院裡面，有一半是財團法人醫院，這些財團法人醫院應用最有效的經營理念，譬如庫存管理，以前我們醫院怎麼知道庫存管理是什麼？以前整個醫院只要有賺錢就好了，管它什麼管理，從來沒有這個理念，後來我們把這個觀念引進來，也把最好的電腦系統引進來。事實上，臺灣的私人醫院是很競爭的，70%的醫院之間互相競爭，競爭的結果是大家要比品質、價格，讓臺灣人民享受最好的醫療。而且這70%的私人醫院政府不用補助一毛錢，政府只要去補助那30%的公立醫院，因為社會上總是有低收入的人，他需要便宜一點的掛號費，他對價格很敏感，這樣等於政府用最少的資源照顧醫療體系。 再來，私人醫院的進步間接促進公立醫院的進步，你看長庚醫院進步之後，你們如果有時間可以去看財務報表，臺大、榮總醫院現在每一個科賺多少錢、虧多少錢都很清楚，連市立聯合醫院的財務虧損狀況也很清楚，我常常帶大陸的醫院去市立聯合醫院參訪，他們嘖嘖稱奇說，你們連公立醫院也這麼進步，有辦法做到這麼詳細的計算，這就是為什麼臺灣今天GDP不到6%，卻可以辦這麼好的全民健保，被美國ABC形容為醫療烏托邦（Health Utopia）。全世界找不到這種國家，怎麼有這麼便宜的醫療費用，可以做到這麼好？這就是我們過去累積這麼好的一個政策推動，醫療人員大家很努力，達到一個黃金比例了。 回歸剛才委員問到的，我們看了這些國家之後，就會認為我們有這麼好的基礎，應該集眾趕快把資金找進來，人才有了，土地地方政府也找好，跟其他國家形成國與國之間的競爭，不得不有一個專區的醫院。這個專區醫院我們想到很多，衛生署規劃很多，沒有想到將來專區醫院其實是帶動周邊的產業；我們這個專區醫院希望蓋一個model hospital，大家有興趣的話去看三星醫院，我們會嚇到，三星醫院不到10年前才設立，已經規劃smart hospital（智慧醫療的醫院），三星醫院只要在韓國，韓國人民就受益。我們有最好的醫院在臺灣，除了國人可以享受之外，這個醫院就會促進其他醫院的進步，其他醫院的進步，不就是臺灣人民可以享受到嗎？將來的model hospital或未來最好的醫院，我們可以規劃裡面所有的產品，外國人進來就給他一支宏達電的手機，隨時可以聯絡醫生、護士，上面把醫生的Line都建好；其次，他到病房去，有BenQ的電視面板，醫生利用面板為病人介紹病歷，病人可以看病歷，還可以玩game，也可以為家屬訂機票；再者，醫生拿著華碩的面板到各病房推廣，就可以把我們的醫療跟經濟部所有產業結合在一起。加上臺灣醫院裡面有最好的HIS，也就是電腦軟體系統，最近我們到大陸去賺很多錢，我在這裡老實告訴委員，2008年隨便去賣一個科的損益表，就賣到80萬人民幣。現在臺灣的醫院都有能力到大陸去輔導人家的know-how，輔導一家國際醫院的認證，一個月可以拿到500萬人民幣，這個錢都進到我們臺灣，錢只要進到臺灣或個人，在臺灣消費都是好的。這就是我們為什麼不得不有一個專區醫院，來帶動所有相關的產業。 剛才林委員問到醫療糾紛，這是一個很好的點，其實全世界都在研究這個問題。很簡單，我們做這些case都是醫療糾紛最低的，因為國外進來的病人，你都先看到病歷了，醫生要不要接、敢不敢接，已經事先有評估了，所以醫療風險是最低的。當然免不了會碰到，碰到就是買醫療糾紛保險，現在全世界大概的一個標準是至少要買到100萬美金。 林委員岱樺：（在席位上）每個人來都要買嗎？ 吳明彥秘書長：全世界現在的行情，一個病人進來，萬一要理賠，要買到100萬美金，這是我到新加坡去那邊的人跟我們講的，臺灣現在買到的確實比較低，臺灣現在加入的醫院裡面大概有一半有買醫療糾紛保險，買到的額度只有300萬元臺幣而已，所以還有差距。這個部分是將來要解決的，將來如果重症病人多到某個地步，確實要去解決，至於適用的法律，當然適用醫療法。 林委員岱樺：（在席位上）是由誰買？ 主席：抱歉！今天是公聽會，秘書長可以不用回答，謝謝。 吳明彥秘書長：好。 主席：現在請衛福部醫事司李司長發言。 林委員岱樺：（在席位上）李司長是不是把我今天所有的問題都回答一次？我覺得這是很難得的，一位在野黨立委願意來聽所有正反意見的版本…… 主席：失控妹，請你不要在聯席會撒野。 林委員岱樺：（在席位上）沒有，這是在公聽會。 主席：現在正在開公聽會，我們請司長回答問題，你卻拿著麥克風，我想全世界沒有這樣子的…… 林委員岱樺：（在席位上）因為你不讓我問啊！如果我問得很白癡…… 主席：我沒有不讓你問，你今天已經問了很多次。 林委員岱樺：（在席位上）對啊！我就是要問啊！ 主席：請你尊重，現在我是主席，請你尊重。 林委員岱樺：（在席位上）我當然尊重啊！ 主席：現在是司長要答話，失控姊，請你不要在這邊撒野。 林委員岱樺：（在席位上）「黃太后」，請你讓我能夠聽民意…… 主席：否則我們現在就散會。 林委員岱樺：（在席位上）隨便，無所謂啦！反正如果你們要通過，就是要讓在野黨的委員支持，要不然就叫黑箱。 主席：我跟你講，在野黨的委員也必須尊重我們的議事規則。 林委員岱樺：（在席位上）有啊！ 主席：全世界沒有這樣子失控的委員，公聽會上我們要請官員發言的時候，拿著麥克風在這裡搗亂，請你不要撒野。 林委員岱樺：（在席位上）我無所謂啦！隨便你講。 主席：請司長發言，不要理她在那邊講什麼，請你用我們的麥克風發言。 林委員岱樺：（在席位上）因為…… 主席：請司長大聲地發言，請林委員不要搗亂。 林委員岱樺：（在席位上）沒有關係，隨便你講。 主席：請衛福部醫事司李司長發言。 李司長偉強：主席、各位委員。剛剛部長已經做一個很完整地報告，針對某些題目，我現在再做更進一步細節的報告。我們看到現在國際的醫療發展，為什麼我們現在叫「自由經濟示範區國際健康產業」？健康的英文叫health，醫療叫medical，這兩個是有差別的。我個人除了是醫事司司長之外，我還有另外一個身分是亞洲醫療品質協會理事長，這是亞洲國家選出來的，我個人何德何能可以做這個工作？其實我很榮幸的是，因為我代表臺灣，因為我來自臺灣。我們知道，臺灣過去很多前輩的努力，我們的健保讓我有機會在這個場合成為世界上頗占一席之地。我們希望把臺灣的優質醫療帶出去，我們優質醫療有沒有進步空間？稍早葉醫師有提到，我們還有很大的進步空間，我們都承認，全世界每一個國家都有進步空間，不過，相對於很多國家來說，我們已經算是在前段班。這樣子的東西，到底有沒有辦法進一步發揮？我跟各位報告一個數字，臺灣現在的NHE（National Health Expenditure）大概1兆元左右，詳細大概九千多億元，九千多億元當中5千億元是健保，另外四千多億元是非健保的。我們健保的成長每年大概3至4%左右，就維持繼續做，我們的健保已經很棒了，健保實施後就沒有所謂階級化的問題，頂多在服務上有一點差異；另外那5千億元是我們可以努力拓展的東西，是我們要做的事情。既然是我們要做的事情，接下來我們要分兩階段來做，我們並沒有任何偷跑的行為，事實上，從去年8月份江院長就宣布自由經濟示範區開始，國際醫療化從12月28日我們在機場成立服務中心之後，已經開始在做第一階段的事情，如果將來經濟示範區特別條例通過之後，有機會我們趕快進入第二階段，第二階段絕對不是現在第一階段做的事情，因為規模太小了，我們希望看到整個健康產業，由醫療帶動。 我講一個故事，過去我畢業後在高雄楠梓區服務2年，去的時候楠梓榮民醫院對面就是加工出口區，每天早上下班好多好多的人在進出，現在我帶我的孩子回去看爸爸以前上班的地方，發現人少了很多，因為很多人都離開了。最近我聽到路竹的好消息，因為高雄市政府補助65歲以上老人假牙免費，結果吸引3家德國的公司來臺灣設廠，臺灣變成牙材重鎮，而且還結合了敏惠跟樹人兩所學校，只差一個醫院，如果這邊再加上任何一家高雄的醫院，就已經具有一個雛型了，路竹現在已經變成台灣很大的一個牙材工業區，這就是我們要做的事情。最近有一位吳醫師創了「Dr.Wu」這個美容保養品牌，全世界最大的精品業LV用7.5億買下它20%的股份，現在要進軍全亞洲。隨著台灣和全世界醫美產業的興盛，做面板的BenQ也開始做醫美的耗材和牙齒的3D列印，以前牙科植牙做假牙需要將近3個月，現在只要一頓午餐的時間。我們的LED面板要轉型到這個方面，現在欠缺的就是一個醫療專業機構的帶動，這個專業機構就是台灣的強項。我們這半年來有舉行公聽會，聽了很多專家的建議，我們做了幾個重要的決定，就是我們希望第二階段是以醫療為輔、產業為主的一種規劃。這個規劃很清楚，現在只是看健檢、醫美，這方面會繼續做，可是我們還要看產業面，這帶動的不只是醫療而已，因為整個醫界不是只有醫生，還有30萬個醫事人員，而且每年都在繼續增加。我們要給年輕人好的工作機會，我已經快50歲了，可是我覺得我們這一代應該要留給下一代更好的工作機會，這樣他們才不會覺得前途茫茫，這是我們這一代應該要努力去做的事情。 部長有帶我們去全世界各地去看別人是怎麼做，我們看了之後覺得很憂心，特別是看到大陸正在做的事情。像一台治療癌症的質子機大概是二、三十億台幣，要1,000個病人用過才能夠財務平衡，可是台灣沒有這麼多病人，所以始終買不了機器，因為無法達到財務平衡。如果把病人的市場放大成整個亞洲的話，很快就到了break-even的地方了，這個時候就可以買一台、兩台甚至更多，讓我們台灣的人都可以享受到最好的高科技儀器設備，所以我們要把市場放大。而且台灣到2020年左右人口就開始減少了，我們要怎麼辦？所以必須放大到全世界去，這是我們的大方向，產業要往這邊走。 至於醫療糾紛，這是我們要擔心的問題，我們台灣做國際化已經六、七年了，不是明天才開始要討論這個問題。簡單來講有兩個方法，第一種方法就是剛才吳秘書長所提到的，在他們進來的時候就先買保險。至於另外一種方法，如果醫院是跟美國某家HMO公司簽約，就看合約上是怎麼寫，醫療糾紛就怎麼裁定，在國外是簽訂不同的合約就採不同的處理方式，在這方面如果沒有其他特別的規定就適用台灣的法律，台灣這個地方不是化外之地，所以就是適用台灣的法律，所有的病人和醫生都知道。 最後，我們這個計畫為什麼要跟國外合作？我身為亞洲健康照護品質協會的理事長，我知道台灣的品質很棒，可是不是最棒的，就像台灣大學很棒，可是不是全世界最棒的大學，在全世界排名100名，所以還有值得努力的地方。台灣醫療的平均水準很棒，可是在某些特定的項目上還有努力的空間，如果台灣能夠跟美國最好的癌症中心合作，成立一個亞洲癌症的branch，這樣不僅可以照顧國人，也可以將台灣癌症治療的品質提升到一個更高的層次。現在美國排前10名的機構有7個都在跟國外合作，很可惜的是他們都跳過台灣，北從日本到韓國、到上海、到成都、到海南島、到新加坡，繞了台灣一圈，都有在跟美國合作，就是跳過台灣，為什麼跳過台灣？就是因為台灣的法令很嚴謹，他們外國醫生進不來，我們規定一定要考取台灣的醫師執照，而且是中文考試，可是他們看不懂中文。所以我們應該要先在一兩個小地方試辦，要適當的開放，我希望我們台灣能夠跟哈佛合作、跟梅約醫院合作、跟Johns Hopkins合作，以帶動我們整體品質的提升。跟國外合作不僅可以帶動經濟、健康產業，絕對不是靠醫生的雙手去帶動經濟，而是由醫療去帶動產業，這是第一個。 第二個就是提升我們的醫療品質，雖然我們很好，可是也需要別人來刺激，這就是鯰魚效應，我們其實可以更好，最後造福的就是台灣所有2,300萬的人民，這就是我們這個規劃的目標。為什麼要開放外國的醫生進來？如果我們在跟哈佛合作的時候只讓資金進來，不讓人進來，這樣哈佛的好團隊、好的外科醫生就不能來台灣了！現在外國非常厲害的大教授在台灣完全不能執業，頂多只能開一台刀來示範。為什麼我們台灣不讓全世界最好的醫生來替我們服務呢？我們當然有這個本錢，我們為什麼不讓他們進來？應該要讓他們進來，這樣不僅是造福台灣，也可以刺激並提升整個醫療的品質。 我們現在的經濟情況可能沒有那麼好，像我的學弟學妹都沒有辦法去國外學習，因為他們怕出國不能領這邊的薪水，而且回來可能工作就沒有了。如果我們把最好的團隊搬到台灣來，他們就可以利用週六、週日就近在桃園、高雄、台中學習，不必跑到國外去，也可以繼續照顧我們台灣的病人，這樣不是最好的事情嗎？ 最後，關於林委員所關心五大皆空的問題，現在台灣總共有四萬三千多位醫生，五大科內、外、婦、兒、急總共占了50%，就是有兩萬多位醫生，如果再把一些大外科算進來的話，就達到57%。現在的問題就是這些人可能跟我一樣都到了某個年紀，比較年輕的人不一定要選這個科別，因為現在大家的觀念不一樣了，這些科真的很辛苦，這也是我們衛福部要持續努力的地方，事實上最近這一兩年有好轉的現象，不過我們還要再繼續努力。我們今天設自由經濟示範區，某種程度是讓我們的醫生、護士、藥師所有14職類的人都知道台灣不是只有健保而已，我們的健保很棒，可是我們也要同時慢慢開創其他的窗口。 林委員岱樺：（在席位上）那你對於國外醫生的…… 主席：抱歉，請林委員不要撒野，我們現在是在開公聽會，妳怎麼可以隨便拿著麥克風問人家問題？都不尊重正在發言的人。 現在休息10分鐘。 休息 繼續開會 主席：現在繼續開會。本席在此要特別要求議事人員，在照錄音寫紀錄的時候，如果不是用我們立法院的錄音器，請不要列入紀錄，這是第一點。 第二，因為我們聯席會有一位委員實在很失控，而且剛才對本席做人身攻擊，我們家有十幾位醫師，我不需要偷渡，我對這位委員這樣的行為很不齒，林委員岱樺只要敢大聲的說高雄不需要自經區的醫療部分，就請出來公開講，我對這樣的行為很不齒，對這種開會的方式，我覺得我們立法院有這樣的失控姐在這裡撒野，我不只要表示我覺得不齒，同時也覺得對所有的學者專家非常抱歉。今天的會議就開到這裡，我們不需要讓一個撒野的立委在這裡繼續凌辱我們的官員和學者專家，今天的會議到此結束，謝謝。 今日與會者的發言內容、張委員嘉郡、林委員淑芬及各相關部會的書面意見都列入立法院公報紀錄。另依立法院職權行使法第五十八條及第五十九條規定，本會將於十日內彙整提出公聽會的報告，送交本院全體委員及出席者，公聽會報告將作為審查「自由經濟示範區特別條例草案」之參考。 張委員嘉郡書面意見： 一、國內目前在健康產業的發展規劃，應與自由經濟示範區內的國際健康產業園區進行銜接交流，而在法規制度上，無論是區內區外，都應擬定配套，確保國內產業不致因政府發展區內產業而有所衝擊。 二、政府在國內四個機場設立國際醫療中心，並於2013年底正式揭牌，著眼於每年大量的觀光人潮（2012年約731萬觀光人次，2013年約800萬人次），預期提升台灣的國際醫療產值。現階段我國所具備的醫療優勢主要為質優且服務親切，與其他鄰近國家相較，仍具有吸引外國旅客前來就診之拉力，但就未來將於區內設置專辦的國際醫療機構，並放寬少數外籍優秀醫事人員可到區內執業，政府對於我國原有的醫療體系是否會造成衝擊或是具有連帶效益，都應與國內醫療體系相關人員做好充分溝通，並預防國內出現醫療階級化的可能性，保障國民就醫權益。 三、在自由經濟示範區開始施行後，希望能就每年區內的國際醫療產值與發展提出相關報告，並就其對國內醫療產業、健保體系的影響密切追蹤，並擬定因應方案，以確保政府為照顧全體國民所制訂的健康政策能繼續發揮效用。 林委員淑芬書面意見： 目前跨國就醫型態主要來自富裕國家病人前往落後國家取得價格較低廉或較不受管制的醫療服務，或者是結合觀光旅遊與健康保健等活動的商業化醫療等等，醫療旅遊的推動很可能使病人輸入國的醫事人力流向營利市場。像是菲律賓、印度等國，皆有公部門醫事人力外流惡化的問題，醫療業者也競相發展高科技醫療與特色醫療，但在這些國家，確仍有廣大民眾缺乏最基本的醫療服務。 雖然政府部門不斷強調將以專區模式發展國際醫療，醫師只能以兼任性質協助看診和開刀，不能減少原本執業醫院的服務時間，因此不會排擠到國人的就醫資源。也一再保證國際醫療不會影響醫師科別選擇意願、產業盈餘將挹注健保、一旦遇重大災難或疫情時政府將調度國際醫療資源轉為緊急醫療資源。然而，2003年SARS疫情爆發時，就曾發生私立醫院拒收病人、部分醫院不願意釋出負壓隔離病床、政府衛生單位無力指揮調度醫院，甚至有公立醫院醫護人員集體請辭等現象，亦反映出我國醫療防疫體系的潛在缺失。衛生福利部卻從未對上述憂慮進行評估，也未針對上述問題進行相關修法。 已有普立茲獎得主Donald L.Barlett、James B.Steele調查後專文警告（中文譯本為：別讓醫院殺了你：揭開醫療體力的共犯結構，商周出版），作者提及以市場與營利為導向的醫療服務為「華爾街式醫療」，因為「賺大錢」是華爾街唯一的考量！同樣的，今天政府開放財團法人醫院進駐國際醫療專區，採自費提供健檢、醫美、重症醫療資療，醫院的經營考量救治病人前，衡量的是向錢看。病患是否負擔的起龐大的醫療費用。民間監督健保聯盟稱之為「當鋪式醫療」，醫院經營的三不政策是：不賺錢的病人不收、不能賺錢的醫療團隊不聘、不能付出昂貴醫療費用的病人不救！病人必須先證明他有的抵押品或現金足以支付醫療費用，醫院才願意提供醫療服務！ 在市場導向的思考邏輯，衡量的是以最少的成本可以獲取最大的利潤。就如同，前台大外科醫師洪浩雲（目前於宜蘭羅東博愛醫院外科服務）所說的，外科是要救人，但是醫美必須要推銷產品（不必要的醫療）。因此，市場導向的思維，是商品賣越多越好，完全與醫療本質背離。醫療本質是在於救人，希望病人越來越健康、病人越來越少，完全不同於市場本質。在市場經營的邏輯下，屆時無法轉化成營業額或利潤較低的醫療行為逐漸被劃為無效醫療。 台大公衛教授鄭雅文指出，包括印度、泰國、馬來西亞等病人輸入國，政府以租稅政策介入，對醫療旅遊的營收抽稅，以作為改善國內基層醫療體系之財源。但一些研究指出，表面上弱勢民眾的醫療照顧獲得了額外的財源挹注，但是一般醫院受到壓縮，不僅數量有限，相較於以國際客源為主要服務對象的國際醫療機構，公立醫院或以本國民眾為服務對象的私人院所之醫療品質與設備較差，導致醫療照顧體系的階層化。 部分政府（如印度）雖要求私人醫療院所必須提供貧窮病患醫療服務並給予費用減免，但一些研究指出，大多數私人醫療機構並未落實；在印度，有超過40%的病患需要借錢或出售資產，超過25%的農民家庭更因為家人就醫而陷入貧窮。醫療旅遊乃是以營利為目的的商業行為，除了有違醫療服務的公益性質之外，也可能加速醫療服務體系的階層區隔。 主席：對於我們委員小丑跳梁的行為，本席在此向所有的學者專家致歉，今天會議到此結束，謝謝各位來參加。 散會（15時50分）